【关键词】  妇科普查

　　随着妇科普查的广泛开展，近30年来宫颈鳞癌的发病率在明显下降。据加拿大医学会一份调查报告指出，加拿大从1971年的19.4/10万下降到2000年的8.4/10万［1］，世界上还有其他许多国家也有相似的报道［2，3］，我国也如此［4］。但宫颈腺癌的检出率在世界范围内，数十年来却呈现明显上升趋势，从20世纪50年代占宫颈肿瘤的5%，升至90年代中期的10%～22%［5］，尤其是年轻妇女更为明显。具体原因不详，考虑可能与宫颈腺癌病变常位于颈管顶部或深部腺体，很难得到细胞学所用的活检材料有关，所以不像鳞癌那样，在妇科普查刮片中容易查到［6］，能够做到早发现早治疗早预防。怎样克服宫颈腺癌位置较深不易被发现的缺陷，阴道b超确是一种极好的辅助诊断方法，目前妇科b超领域发展迅速，技术越来越成熟，非常细微的变化在b超影像上都能表现出来，颈管内细微变化，宫腔内癌组织浸润及周边浸润都能观察的非常清楚［7］。探索b超在早期宫颈腺癌诊断方面的作用，是一个极好的课题，值得深入研究和倡导。

　　1  命名

　　helper等［8］在1952年首先提出宫颈腺癌存在癌前病变，并描述重度不典型增生细胞沿着与宫颈浸润性腺癌相连接的正常宫颈腺体排列。不久以后，有学者对非典型性腺体病变进行了描述，由于它们的组织学相似于浸润性宫颈腺癌，故命名为原位腺癌（adenocarcinoma in situ,ais），并提出每一例浸润性宫颈腺癌必须来源于原位腺癌，但这个观点当时没有得到大家的认可。WWw.11665.coM1986年gloor等［8］建议，将宫颈腺体的非典型性增生命名为宫颈腺上皮内肿瘤（cervical intraepithelia glandular neoplasia,cign），并将cign分为三个级别，ais被纳入cign-ⅲ中，但他们的分级标准不是十分明确。1999年kurian等［5］将腺癌前期病变分为低度宫颈腺上皮内肿瘤（l-cgin）和高度宫颈腺上皮内肿瘤（h-cgin），ais包括在h-cgin内，以利于与bethesde系统的sil比较。1994年who分类中原位腺癌的概念为具有恶性细胞学特征的腺体位于正常腺体的位置［9］。

　　关于微小浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，mia）的定义和形态学标准迄今尚不清晰，1985年teshima等［10］把早期腺癌定为从黏膜表面累及间质不超过5mm，但其后有个别病例子宫切除后复发和表浅浸润性腺鳞癌广泛转移的报道。近几年一些研究证明早期浸润性腺癌深度不超过3mm的肿瘤无复发和转移。但许多研究证实运用三维长度测定肿瘤体积可以预示宫颈腺癌的生物学行为，而单纯用浸润深度来预示预后则有一定的片面性，认为ⅰ期宫颈腺癌肿瘤体积＜500mm3，预后较好［11］。

　　2  病因

　　宫颈腺癌发病原因尚不清楚，在发病因素方面，与初次性交年龄、不洁性生活有关，而不孕少孕、肥胖、高血压、糖尿病患者的比率高于宫颈鳞癌［12］。80年代的发病率较70年代增加了两倍，其原因可能与长期口服避孕药有关［13］。最近生物学研究发现，宫颈癌的发生与人乳头瘤状病毒（human papilloma virus,hpv）感染关系密切。宫颈鳞癌中hpv16阳性约占hpv阳性肿瘤的77%，hpv18仅占5%，而宫颈腺癌中hvp18所占比例高达50%［12］，而hpv18阳性的宫颈癌淋巴结转移也较hpv16高，肿瘤术后复发率也高于hpv16阳性的肿瘤，可见hpv18阳性的宫颈癌生物学行为恶性度较高。

　　3  细胞学

　　l-cgin的细胞特点：（1）正常与不正常腺上皮分界清楚；（2）核增大，核质比例增加，核深染，染色质细，中等颗粒状，有小的核仁；（3）轻度假复层（2～3层）；（4）胞质黏液减少；（5）可见凋亡小体，偶见核分裂象。l-cgin的腺体结构特点：（1）腺体密集拥挤；（2）分枝，偶见有腔内乳头形成。

　　h-cgin的细胞特点：（1）核单层或明显假复层，核重叠，排列拥挤，极向消失；（2）核异型性明显，核增大，大小形态不一，染色质中等至粗颗粒状，有明显的核仁；（3）胞质黏液显著减少或消失；（4）凋亡小体和核分裂象多见，有时可见异常核分裂象；（5）可出现杯状细胞。腺体结构特点：（1）腺体排列拥挤、背靠背；（2）腺体分枝繁茂可呈筛状，但腺体外形光滑，无舌状突起；（3）腺腔内有乳头形成。

　　尽管宫颈腺癌有明显的细胞学特点，但在宫颈涂片细胞学检查中，宫颈腺癌检查的假阴性率却远远超过宫颈鳞癌。假阴性率较高的原因可能与以下因素有关：（1）宫颈腺癌的发病率比宫颈鳞癌低，一般来说ais与cinⅲ的比例为1∶237～1∶26［14］。（2）宫颈腺癌多位颈管被覆柱状上皮及间质腺体内，病灶多隐匿，而取材不足。（3）ais常伴有鳞状上皮的非典型增生，且常被鳞状上皮的病变所掩盖。ais合并sil（cin）的比例为24%～75%。

　　4  b超在发现早期宫颈腺癌中的作用

　　b超应用于诊断宫颈癌，目前文献报道尚少，临床上一般均不提倡对子宫颈癌患者做b超检查，尤其是诊断早期宫颈癌，认为癌浸润前期，即0期时，病变范围小，子宫颈无形态上的变化，认为超声检查不能诊断早期宫颈癌，尤其诊断早期宫颈腺癌的报道就更加稀少和罕见。但这并不能说明早期宫颈腺癌就没有一点蛛丝马迹可发现，我们从最近一些b超在宫颈癌诊断方面的报道中可以看出，随着b超技术越来越先进，许多宫颈癌的早期病变也逐渐被发现，如林萍等［15］研究ⅰ期（ⅰa，ⅰb）13例患者，b超发现早期宫颈无明显形态学改变，或宫颈轻度肥大，宫颈管内呈反光增强的光斑或光条，或小范围的不规则低回声，通过kaspar等［11］对ⅰ期宫颈腺癌肿瘤体积测定中也可以看到，对于体积很小不可能转移的早期宫颈腺癌体积＜500mm3，预示较好。研究表明，运用三维长度测定肿瘤体积可以预示宫颈腺癌的生物学行为［12］，这就为b超测定早期宫颈腺癌提供了有力的科学依据，只要我们细心扫查，抓住早期宫颈腺癌的蛛丝马迹就能为临床提供有价值的辅助诊断。

　　早期宫颈鳞癌可以通过宫颈刮片来做到早发现早预防，而早期宫颈腺癌却缺乏一个好的方法进行早发现早预防。目前多数学者公认早期宫颈微小浸润性腺癌（mia）的长度和体积是判断预后的重要指标［5，16］，所以为b超辅助诊断早期宫颈腺癌提供了可靠的理论依据。只要细心描查宫颈顶部及内膜情况，宫颈轻度肥大，颈管内见条状及点状回声增强区，或小范围的不规则的低回声，就应该高度重视及记录，进一步行子宫分段诊刮及阴道镜检查，以求确诊。mia的体积＜500mm3定为临界值，＞500mm3的病人易发生盆腔淋巴结转移或子宫全切术后复发，应行子宫切除伴或不伴附件切除和淋巴结清扫，而＜500mm3的ⅰ期宫颈腺癌可行宫颈锥切或单纯子宫切除术，切除标本的边缘要没有异常增生的腺体，并进行严密的细胞学及阴道镜随访。随着b超技术突飞猛进的进展及临床应用经验的积累，在认真、规范的检查基础上再加上技术的熟练，b超在宫颈腺癌的早期诊断中有较高的医学价值和广阔的前景。

　　【参考文献】

　　1  shillang liu,robert semenciw,yang mao.cervical cancer：the increasing incidence of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma in younger women.canadian medical association journal,2001,164(8):1151-1152.

　　2  pettersson f,bjorkholm e,naslund i.evaluation of screening for cervical cancer in sweden:trends in incidence and mortality 1958-1980.int j epidemiol,1985,14:521-527.

　　3  anderson gh,boyes oa,benedet jl,et al.organisation and results of the cervical cytology screening programme in british columbia,1955-85.br med j(clin res ed),1988,296:975-978.

　　4  朱力.原发性宫颈腺癌的临床病理及免疫组织化学分析.中华病理学杂志,1999,28(4):

　　5  kurian k, al-nafussi a. relation of cervical glandular intraepitheialneoplasia to microinvasive and invasive adenocarcinoma of the uterine cervix:a study of 121 cases. j clin pathol,1999,52:112-117.

　　6  刘彤华.宫颈腺癌的癌前病变和微小浸润性腺癌.中华病理学杂志,1999,28(4):309-310.

　　7  危佳.b超对53例宫颈癌诊断的临床分析.实用临床医学,2001,2(3):71-72.

　　8  gloor e,hurlimann j.cervical intraepithelial glandular neoplasia (adenocarcinoma in situ and glandular dysplasia).cancer,1986,58:1272.

　　9  scully re,bonfiglio ta,kurman rj,et al.histological typing of female genital tract tumors.who international histological classification of tumors,2nd ed.geneva:world health organization,1994,40-45.

　　10  teshima s,shimosato y,kishik,et al.early stage adenocarcinoma of the uterine cervix.cancer,1985,56:167-172.

　　11  kaspar hg.clinical implications of tumor volume measurement in stage ⅰ adenocarcinoma of the cervix.obstet gynecol,1993,81(2):296-300.

　　12  李新英.宫颈腺癌与鳞癌的生物学行为研究进展.国外医学?妇产科学分册,1994,21(6):344-346.