【关键词】  子宫内翻;并发症

　　1 病例介绍

　　例1，患者女,25岁，因孕3产0孕40周头位待产，胎膜早破于2002年12月30日1时入院。入院查体：t 37 ℃，p 80次/min，r 22次/min，bp 110/70 mm hg，宫高34 cm，腹围103 cm，胎位roa，胎心125次/min，胎头浮，骨盆外测量：24.5 cm，27 cm，19.5 cm，10 cm，ph试纸变色。入院后3 h始临产，产程进展顺利，于10时5分产一活女婴，30 min后胎盘滞留不下，出血量多以手取胎盘，探查胎盘与子宫底及前壁黏连明显，分离黏连，取出部分胎盘，再取胎盘时操行者手难以进入宫腔，触及阴道内有一7 cm×8 cm的肿物，肿物表面仍有部分组织，有活动性出血，其周边触及不到宫颈，且腹部未及宫体，耻骨联合上二横指可及明显的杯状凹陷。立即静脉输液、备血、吸氧并给异丙酚+芬太尼静脉麻醉后徒手还纳术;反复试还三次均失败，此时肿物明显增大，出血增多;测产妇bp 80/40 mm hg，p 124次/min，面色苍白，至此出血约1 000 ml。诊断：急性子宫内翻徒手还纳失败;产后出血;失血性休克。给予加速输液、输血纠正休克，抗生素预防感染，急行经腹还纳。开腹后，见整个宫体及双侧附件已翻入环内，在子宫下段有一收缩较紧环，试图助手阴道内协助，艾利斯钳夹持宫底还纳，因组织水肿难以受力而再次失败。后行打开子宫反折腹膜并下推膀胱，在下段前壁纵向切开此环，将环松开再行还纳宫体及附件，复位后的子宫体和双侧附件颜色基本正常但呈明显水肿状，宫体收缩良好，钳夹出剩余的部分黏连胎盘。WWW.11665.COM“0”号肠线全层缝合下段，“1”号丝线缝合反折腹膜，宫腔内填纱布条24 h取出，给予抗感染，促宫缩。纠正贫血治疗。分娩及术中共出血约3 500 ml，输浓缩红细胞及血浆共约2 000 ml。术后8天痊愈出院。

　　例2，患者女,28岁，因孕1产0孕40+2周见红1天于2008年8月10日10时入院。入院检查：t 36.8 ℃，p 84次/min，r 22次/min，bp 115/70 mm hg，身高166 cm、体重58 kg。宫高34 cm，腹围99 cm。胎位loa，先露部固定。胎心148次/min，骨盆外测量：25 cm，27 cm，19 cm，9 cm。宫颈bishop评分9分。入院后于2008年8月11日12时30分无痛分娩顺产一活女婴，新生儿娩出后立即硬膜外管推药，5 min后胎盘以邓氏面自然娩出，出血约600 ml，检查软产道很松，但找不到宫颈后唇，阴道内见一6 cm×7 cm肿物，下腹部触不到宫体。诊断：急性子宫内翻，产后出血。静脉快速输液并用无齿卵圆钳夹持宫颈前唇，采用手法复位后给予米索前列醇200 μg塞肛，待子宫明显收缩，手自宫腔内缓缓退出，然后宫腔填纱条24 h取出，共出血约800 ml，给予抗感染补血治疗，产后7天痊愈出院。

　　2 讨论

　　子宫内翻是子宫底部向宫腔内凹陷甚至整个宫内膜面翻出于宫颈口外，有学者认为50%是与第三产程处理不当有关[2]。在胎盘完全剥离前，过早的牵拉脐带及用力推压宫底致子宫内翻发生，尤其实行了无痛分娩后产道较松弛者更易发生。依据子宫翻出程度不同分为：(1)不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分宫腔，还可触及部分宫颈;(2)完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，存于阴道内，宫体周围很少或难触及宫颈;(3)内翻子宫脱垂，整个内翻子宫暴露于阴道口外。例2为不完全子宫内翻，例1为完全子宫内翻。2例均发生于第三产程。

　　子宫内翻早期诊断是关键，一旦确诊应根据翻出程度、患者状况制定处理方案。(1)纠正休克：因疼痛和失血可呈严重休克状态，例1即发生了严重休克，好在及时发现并给予处理，休克有时与出血量不成比例，因此应在纠正休克时考虑到有此病的可能。(2)手法复位:即经阴道还纳术，一般在全身麻醉下宫颈尚未回缩时进行，成功率达75%～85%，若为无痛分娩，可硬膜外管推药后马上复位，例2即用此法，较例1相比，未给病人造成太多痛苦。复位时，应动作轻巧，在宫缩间隙期，注意不能从子宫底部向上推，应以手掌托住宫底，手指在宫颈、宫体的反折处轻轻向上推送，若有部分宫颈可用钳子向下牵拉宫颈，待宫底部复位后，手呈拳头状放置宫腔内数分钟，待宫缩加强后将手缓缓退出并在宫腔内填塞纱布24 h后取出。例2诊断为子宫内翻后，因采用无痛分娩产道较松软，采用此法在很短时间内将子宫还纳，给予米索前列醇200 μg塞肛并宫腔内填纱布。(3)手术复位:即经腹还纳术，包括dobin术，haultain术和huntington术。dobin术即纵切宫颈环前壁。haultain术即纵切宫颈环后壁使子宫复位。此两种术式适用于宫颈回缩较紧者。例1开腹后即先用huntington术失败后又使用了dobin术，复位后子宫及双侧附件已有水肿出现，好在颜色及宫缩尚好，因此若一旦诊断为子宫内翻，在输液、输血的情况下若还纳二次仍不成功，就要做好手术复位的准备。(4)预防:对于有多次流产史的孕产妇，即使第三产程超过30 min若出血量不多也不要急于牵拉脐带;若出血多再加强宫缩的情况下，我院采用在脱出阴道口外的脐静脉内注射生理盐水100 ml+催产素20u，然后钳夹脐带再观察，很快都能完整剥离，剥出的胎盘比正常厚2～3倍。目前很多医院都开展了无痛分娩，此类产妇第二产程后产道都较松软，遇到产妇较瘦弱更应警惕此病的发生。

【参考文献】
  　1 张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999，548-552.

　　2 alan h，dechemey ah.现代妇产科疾病诊断与治疗，第8版.北京:人民卫生出版社，1998，585-586.