【摘要】 目的 探讨不同孕龄新生儿窒息的产科相关因素。方法 选择2005年10月至2009年9月4年间分娩的窒息新生儿304例，根据其孕龄分为3组（＜34周、≥34周～＜37周、≥37周），专人记录每例新生儿的出生情况及有可能危及新生儿安危的各种高危因素。结果 随着孕周增加阴道自然分娩率逐渐增加，剖宫产率和阴道助产率逐渐下降，各组之间比较差异有显著性（p＜0.05）；胎儿窘迫所致的新生儿窒息比例随孕周增加而增加，而母亲产科并发症及内科合并症的比例随孕周增加逐渐下降，各组之间差异有显著性（p＜0.01）；异常分娩所致的新生儿窒息的比例在各组之间比较差异无显著性（p＞0.05）；早产儿胎膜早破发生率为22.08%，高于非早产儿的6.61%（p＜0.05）；因疤痕子宫所致窒息在早产儿和非早产儿中的差异无显著性（p＞0.05）。结论 早产儿和非早产儿窒息的产科因素不尽相同，临床上应根据这些差别在产前采取相应的防治措施，尽量避免或减少新生儿窒息发生，从而降低新生儿病死率及伤残率。
【关键词】 新生儿窒息；产科因素；早产
analysis of multiple obstetrical factors of neonatal asphyxia in different gestational age
wei hongwei,deng xihe
guangxi women and children's hospital and health institute，nanning,guangxi province 530003
【abstract】 objective to investigate the multiple obstetrical factors causing neonatal asphyxia in different gestational age. methods 304 cases of neonatal asphyxia which were born in our hospital from oct were analyzed. 2005 to sep. 2009.they were divided into 3 groups (＜34 weeks,≥34～＜37 weeks,≥37 weeks) according to the gestational age.results as the increase of gestational age,the natural vaginal delivery rate increased gradually,while the rates of cesarean section and vaginal delivery decreased.there was significant differences among these groups(p＜0.05).the rate of neonatal asphyxia due to fetal distress increased with the age of gestational,while the mother's obstetric complications and medical complications reduced gradually.the differences among the groups were significant(p＜0.01).there was no significant difference of the rate of neonatal asphyxia due to abnormal birth among these groups（p＞0.05）.the incidence of premature infants with premature rupture of membranes was 22.08%,which was much higher than that of 6.61% in nonpremature infants (p＜0.05).the rates of neonatal asphyxia due to the scar uterus was no difference between the premature and nonpremature infants (p＞0.05).conclusion the neonatal asphyxia obstetric factors between the premature infants and nonpremature infants were not all the same. prevention and treatment measurements should be taken to avoid or reduce the incidence of neonatal asphyxia and decrease the neonatal mortality and disability basing on the difference factors.
【key words】 neonatal asphyxia;obstetric factors;premature infant
新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要原因［1］，其死亡占5岁以下儿童死亡的23%［2］。wWW.11665.cOm本文选择304例窒息新生儿根据其孕龄分组，探讨不同孕龄新生儿其窒息的产科相关因素，为进一步制定产科防治措施提供依据，以期从产科的层面预防、减少新生儿窒息的发生。
资料和方法
1.一般资料
2005年10月至2009年9月4年间我院共分娩新生儿13096例，分娩时均由新生儿科医师进入产房、手术室对新生儿进行apgar评分及其窒息复苏，选择所有出生1分钟apgar评分≤7分、排除先天畸形患儿，304例新生儿作为研究对象。孕周最小28周，最大43+5周，平均37.91周；出生体重最小1080 g，最大4900 g，平均2883.20 g；apgar评分最低0分，最高7分，平均5.62分。
2.分组方法
根据孕周将研究对象分为3组，即＜34周、≥34周～＜37周、≥37周，各组例数分别为33、44、227例。早产儿指孕龄＜37周，足月儿指孕龄≥37周～＜42周，过期儿指孕龄≥42周。
3.产科高危因素的确定
导致新生儿窒息的产前危险因素很多，陈自励等统计了46个危险因素，经过logistic回归分析筛选出12个有意义的高危因素［3］。根据临床习惯及便于统计分析，本文将这些因素总结归纳为四个高危因素进行统计，分别为胎儿窘迫、母亲产科并发症及内科合并症、异常分娩和其他因素。其中胎儿窘迫是指分娩前或分娩过程中各种原因，包括胎盘因素、脐带因素（脐带脱垂、脐带受压、脐带打结等）、孕妇因素和胎儿因素导致羊水ⅱ度～ⅲ度粪染、胎心率异常（或异常胎心监护图形）者；母亲产科并发症包括妊娠高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症等；内科合并症包括孕妇患有心脏病、糖尿病、肝炎活动期、甲状腺功能异常等；异常分娩包括胎位异常、宫缩乏力或过强、产程延长或停滞、头盆不称、肩难产等；不明原因或不能归入上述各类的归入“其他因素”项，如疤痕子宫、胎膜早破、宫内感染等。阴道助产包括产钳助产、胎头吸引助产和臀牵引助产。
4.统计学处理
应用spss统计分析软件，计数资料的组间比较应用χ2检验，计量资料用(-±s)表示，应用方差分析。以p＜0.05为差异有显著性意义。
结果
1.各孕龄新生儿窒息发生情况
4年间我院新生儿窒息总发生率为2.32%（304/13096），其中早产儿77例占25.33%，足月儿220例占72.37%，过期儿7例占2.30%。早产、足月产、过期产新生儿窒息发生率分别为4.29%（77/1796）、1.99%（220/11082）和3.21%（7/218），差异有显著性（χ2=36.898，p＜0.01）。
2.不同孕龄新生儿分娩结局比较
新生儿出生体重随着孕周增加而逐渐增加，各组之间比较差异有显著性（f=252.130，p＜0.01）；各组新生儿apgar评分差异无显著性（f=2.837，p＞0.05）；随着孕周增加阴道自然分娩的比例增加，剖宫产和阴道助产的比例下降，各组之间比较差异有显著性（χ2=11.294,p＜0.05）。见表1。表1 不同孕龄窒息新生儿分娩结局比较（略）
3.不同孕龄新生儿窒息与产科高危因素的关系
随着孕周增加胎儿窘迫导致新生儿窒息的比例逐渐增加，而产科并发症及内科合并症所致的比例逐渐下降，各组之间比较差异有显著性（p＜0.01），见表2。异常分娩和其他因素所致的新生儿窒息的发生率在各组之间比较差异无显著性（p＞0.05），但其他因素中胎膜早破在早产儿最多见，共17例，发生率为22.08%（17/77），而非早产儿（含足月儿及过期儿）仅15例，发生率为6.61%（15/227），差异有显著性（χ2=14.610，p＜0.05）；疤痕子宫则相反，早产儿仅1例，发生率为1.30%（1/77），非早产儿12例，发生率为5.29%（12/227），差异无显著性（χ2=1.366，p＞0.05）。表2 不同孕龄新生儿窒息的产科因素比较(略)注：部分研究对象具有2项或2项以上高危因素。
讨论
1.apgar评分与新生儿窒息
低apgar评分是新生儿窒息最重要的表现，一直以来国内外均以其作为窒息的诊断标准，评分≤7分者即为新生儿窒息。但近年来有学者提出，低apgar评分并不完全等同于窒息，因为除窒息外还有许多其他情况和疾病也可出现低apgar评分，apgar评分只能识别新生儿有无抑制(depression)，但不能鉴别抑制的病因。陈自励等发现低apgar评分儿中仅51%确诊为窒息，49%为非窒息引起［4］。美国儿科学会(aap)和妇产科学会(acog)建议将血气分析和脏器损伤纳入新生儿窒息的诊断标准［5］。但目前国内仍然是以单一的apgar评分作为窒息的诊断标准，本组资料所选择的研究对象亦是以低apgar评分作为入选条件。
2.不同孕龄新生儿窒息的发生情况
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可导致新生儿窒息，其原因相当复杂，文献报道有几十种高危因素之多［2，3］，各因素之间又互相影响、互相依存，但最常见的产科原因胎儿方面有脐带因素、胎儿窘迫、早产等，孕母方面为产前出血、妊娠高血压疾病、产程异常、胎位异常等［3，6～8］。在这些原因中各家医院报道早产所占的比例差别较大，从8.98%～45.87%不等［7，8］，本组资料为25.33%。究其原因可能与各家医院的孕期保健、产科质量以及所接受的孕妇病种不同有关，但无论其构成比如何，早产儿窒息发生率显著高于足月儿已是公认［8，9］，本组资料早产儿窒息发生率为4.29%，显著高于足月组的1.99%。
3.不同孕龄的窒息儿其产科高危因素的差异及其临床价值
早产儿窒息率高除了与其呼吸中枢和肺发育不成熟、肺泡表面活性物质缺乏有关外，与产科分娩前防治措施的质量亦密切相关。本组资料显示，孕周越小母亲产科并发症及内科合并症的比例越高（p＜0.01），早产儿其母亲产科并发症及内科合并症高达36.36%，这些婴儿往往是因为母亲患病需要提前终止妊娠而导致的医源性早产，其中最多见的是母亲患重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期糖尿病等。同时表1也显示，新生儿出生体重随孕周增加而增长，但其apgar评分差异无显著性，说明早产和非早产窒息的程度并无差别，这可能与我院对有可能早产的孕妇在分娩前积极规范地使用地塞米松等治疗有关。地塞米松具有促进胎肺成熟的作用，它对减少新生儿窒息或/和减轻新生儿窒息程度具有极为重要的作用。由于严重并发症、合并症及宫颈不成熟均不宜阴道分娩，故早产者的剖宫产率明显增高（p＜0.05），见表1。
足月妊娠以后母亲产科并发症及内科合并症的比例明显减少（仅12.33%），而胎儿窘迫成为其最主要的窒息原因（占46.70%）。文献报道，新生儿窒息有2/3为胎儿窘迫的延续［6］，胎儿在宫内缺氧未得到及时纠正，由于低氧血症、二氧化碳蓄积及代谢性、呼吸性酸中毒，使胎儿在宫内呼吸运动加强及肛门括约肌松弛，导致胎粪排出、胎儿吸入，严重者出生后即表现为新生儿窒息及吸入性肺炎。足月妊娠以后随着胎盘功能的成熟甚至老化、羊水的不断减少以致脐带更容易受压等因素，胎儿缺氧的风险明显增加，尤其是临产后更易发生胎儿窘迫。但相当一部分胎儿窘迫并不具备典型的临床表现，一部分无明显的胎心率异常，只是在胎儿娩出后才发现羊水严重粪染，另一部分在分娩终末期才出现胎心率异常，这些病例均失去了剖宫产的机会，故足月产组阴道分娩率较早产组高。
异常分娩所致窒息各组的差异无显著性，提示无论是早产还是足月产,一旦进入产程其新生儿窒息的机会均等。其他因素造成新生儿窒息各组总的差异无显著性，但早产儿以胎膜早破最多见，提示早产的原因除了孕母产科并发症及内科合并症外，另一重要的因素是胎膜早破，胎膜早破诱发宫缩或并发宫内感染最终导致早产。因此对于未足月胎膜早破病例有效抑制宫缩、严密监测早期感染指标，并及时合理预防感染以及规范使用地塞米松促胎肺成熟，是减少其早产儿窒息死亡的关键。其他因素中另一不容忽视的原因是疤痕子宫，近年来随着我国剖宫产率的升高，二次甚至三次剖宫产所面临的问题也凸显出来。疤痕子宫除了易发生子宫破裂致胎儿窘迫、死亡外，还常常因为腹壁及盆腔的严重粘连、进腹困难，致使胎儿娩出前麻醉及产妇仰卧时间过长，胎盘血供减少导致胎儿窘迫及新生儿窒息。因此麻醉后使产妇左侧倾斜15°～30°卧位直至胎儿娩出，能在一定程度上减少窒息的发生，对于粘连严重、进腹时间长的病例，这一措施尤为主要。
总之，新生儿窒息防重于治，不同孕龄新生儿其窒息的产科因素有所差别，可根据这些差别在产前采取相应的预防策略，在最大程度上尽量减少或避免新生儿窒息, 从而降低新生儿病死率及伤残率。
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