硬膜外麻醉用于产科分娩的临床观察
【关键词】 麻醉；分娩；镇痛
无痛分娩在国外已经是常规分娩形式，是用各种方法使分娩时疼痛减轻甚至消失。它让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，能减少分娩时的恐惧和产后的疲倦。
1 资料与方法
1.1 一般资料
足月妊娠、头位，无病理产科、硬膜外阻滞禁忌证的临产初产妇100例，分为2组：镇痛组与对照组，每组50例。
1.2 方法
镇痛组采用硬膜外腔阻滞：产妇当宫口开至2～3 cm时，取左侧卧屈膝向胸部体位，l2～l3或l3～l4棘突间隙穿刺硬膜外腔，头向置入导管3～4 cm,注入实验剂量1%利多卡因4 ml,5 min未出现血压下降，意识丧失及呼吸困难等全脊麻症状，证明未误入蛛网膜下腔或血管后再注入4 ml。全程平均用药3～4次，12～16 ml,阻滞平面保持t10～s5。每隔5～15 min 测血压、脉搏、呼吸，待宫口开全后即停止注药。每次注药后观察30 min,评估镇痛效果。对照组不用任何镇痛措施。
1.3 评定标准
疼痛评级根据产妇主诉记录，分为4级，ⅰ级（无痛或稍感不适、活动自如、无汗或微汗）；ⅱ级(轻度疼痛、可以忍受、微汗)；ⅲ级（中度疼痛、难以忍受、合作欠佳、出汗、肢冷）； ⅵ级（重度疼痛、不能忍受、呼喊不安、出汗、肢冷）。WwW.11665.COmⅰ、ⅱ级者定为镇痛有效；ⅲ、ⅳ级者定为镇痛无效。此外，观察产程进展、分娩方式、新生儿apgar评分(满10分者为正常新生儿，评分7分以下考虑患有轻度窒息，评分4分以下考虑患有中度窒息）产后出血等。
1.4 统计学分析
计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组镇痛效果比较
镇痛组镇痛ⅰ级40例，占80%；ⅱ级10例，占20%，有效率为100%。对照组镇痛ⅰ级2例，占4%；ⅲ级40例，占80%；ⅳ级8例，占16%，有效率为84%。2组分娩疼痛情况比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
2.2 产程进展
镇痛组活跃期宫颈扩张速度（2.3±0.4）cm/h，对照组（1.8±0.6）cm/h，2组比较差异有统计学意义（p<0.05）；第2产程镇痛组所用时间（2.1±0.6）h，对照组（1.5±0.5）h，2组比较差异有统计学意义（p<0.05）；第3产程镇痛组所用时间（0.35±0.11）h，对照组（0.37±0.12）h，2组比较差异无统计学意义（p>0.05）。
2.3 分娩方式
镇痛组经阴道分娩者40例，剖宫产10例，（20%）。对照组经阴道分娩者30例，剖宫产20例（40%）。镇痛组剖宫产率较对照组明显减少（p<0.05）。
2.4 胎儿窘迫
镇痛组5例（经剖宫产分娩4例，经阴道分娩1例），新生儿apgar评分8～10分。对照组6例，apgar评分7～9分。2组差异无统计学意义（p>0.05）。
2.5 产后2 h内出血量 2组均<300 ml。
3 讨论
分娩是指妊娠期结束胎儿发育成熟自行离开母体的过程。从规律的子宫收缩开始，到胎儿、胎盘娩出为止。第1产程从有规律的子宫收缩开始，到子宫颈口开全。第2产程子宫颈口开全到胎儿娩出。第3产程胎儿娩出后，胎盘也随之娩出，分娩到此结束。 无痛分娩术的方法是当宫口开到3 cm，产妇对疼痛的忍耐达到极限时麻醉医生在产妇的腰部将低浓度的麻醉药注入到蛛网膜下腔或硬膜外腔。采用间断注药或用输注泵自动持续给药，达到镇痛效果，镇痛可维持到分娩结束。麻醉药的浓度大约相当于剖宫产麻醉时的1/5，浓度较低，镇痛起效快，可控性强，安全性高。这种无痛分娩是目前各大医院运用最广泛、效果比较理想的一种。其优点是：（1） 产妇头脑清醒，能主动配合，积极参与整个分娩过程。（2） 硬膜外麻醉可使产妇减轻疼痛感，从而减少对分娩的恐惧；也可减少产妇的疲倦，让产妇在最需要休息的第1产程得到休息，当宫口开全想用力时，因积攒了体力而更有力量。
一般剂量药物，对胎儿呼吸和长期的神经行为无大影响，还能减少胎儿缺氧的危险。当人体感到严重疼痛的时候，会释放儿茶酚胺（主要由肾上腺素和去甲肾上腺素组成），这种物质对产妇和胎儿都有不利的的影响。儿茶酚胺的增多能减弱子宫收缩的协同性，不协调的宫缩会使宫颈扩张速度减慢，新生儿的血液和氧气供应都可能受到影响。大剂量使用时，有可能造成麻醉药在胎儿体内聚积，导致新生儿出生后几天内短暂性活动迟缓。如果脊椎管内镇痛平面过高，会使产妇血压降低，影响胎盘血液，有可能导致胎儿在子宫里缺血、缺氧。
经临床观察体会硬膜外腔应用小剂量、低浓度利多卡因，可使产痛迅速消失或明显减轻，而不影响临产妇的肌力和交感神经活动，产妇可以自由活动肢体和进饮食，宫颈扩张速度明显加快，第1产程缩短。分析其原因可能与硬膜外阻滞未超过t10平面，不影响子宫体运动神经，故子宫收缩未收到干预，而由于阻断了l1～l4和s2～s4运动神经支，使子宫颈、盆腔肌肉、阴道张力减弱或消失，因而宫颈扩张加速，第1产程缩短［1］。本文镇痛组的剖宫产率较对照组降低，可能与有效的镇痛解除了产妇对疼痛的恐惧心理，使人为性难产率下降［2］，将硬膜外腔阻滞用于产科分娩镇痛，具有用药剂量小、浓度低、起效快、镇痛完全、持续时间可控、产妇生理影响小、胎儿无不良影响、剖宫产率降低、产妇乐于接受等优点，值得临床采用［3］。本研究观察到在镇痛组的第2产程平均时间较对照组稍有延长。分析可能与盆底神经反射减弱、盆底肌肉松弛、肌张力消失，使胎头俯屈及内旋转受到一定的妨碍有关，亦与部分病例于第1产程结束后未能及时停止硬膜外腔给药等因素有关。
【参考文献】
1 樊高荣，董悦.产程中的药物镇痛.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：120.
2 aitkenhead alan r,peppernan michael l,willatts sheilam m,et al.comparison of propofol and midazolam for sedation in critically ill patients.lancet,1989,232:704709.
3 刘金川，陈文斌，姚尚龙.镇痛药理学特点及其临床应用研究进展.中国热带医学，2004，4：485486.
