【摘要】  目的 探讨硬膜外阻滞复合全麻在老年病人腹腔镜胆囊手术的应用。方法 asaⅰ-ⅱ级60～94岁胆囊手术患者120 例，分成单纯全麻组(q组，n=60)，和硬膜外阻滞复合全麻组(y组，n=60)。监测sbp、dbp、hr、petco2、spo2、气道压，记录血流动力学参数，术中所用血管活性药病例数及麻醉药剂量。结果 y组麻醉诱导、气管插管、切皮时、拔气管导管时sbp、dbp、hr低于q组，血流动力学稳定，所用麻醉药少于q组。结论 硬膜外阻滞能不同程度抑制麻醉手术所致的应激反应，硬膜外阻滞复合全麻在老年病人腹腔镜胆囊手术的应用是安全的、可行的、有益的。

【关键词】  硬膜外阻滞;老年病人;腹腔镜胆囊手术;血流动力学

　　abstract objective to discuss the application of combined general-epidural-anesthesia in laparoscopic cholecystectomy of senile patients.methods 120 senile cases to be operated on of gallbladder at the age from 60 to 94 years old, whose asa degrees were from degree i to degree ii, were divided into 2 groups: group q (general anesthesia) and group y (combined general-epidural-anesthesia), 60 in each; sbp, dbp hr, petco2, spo2 and airway pressure were monitored, the hemodynamic parameters, the case number with vasoactive drug administration in operation and anesthetic dosage were recorded.result sbp, dbp and hr of the patients in group y with hemodynamic stability at the time of anesthesia induction, tracheal intubation, skin incision and tracheal catheter removing were lower than those of the patients in group q, and their anesthetic dosage was smaller than that in group q.conclusions epidural block can inhibit at certain degree the stress response to anesthesia; the application of combined general-epidural-anesthesia in laparoscopic cholecystectomy of senile patients is safe, feasible and useful.

　　keywords epidural block senile patients laparoscopic cholecystectomy hemodynamics

　　腹腔镜胆囊手术创伤小，手术时间短，术后恢复快，但是，老年病人各脏器系统功能减退，对麻醉手术耐受力降低，且多合并有心肺疾病，特别是合并有高血压病，麻醉手术刺激可引起大量儿茶酚胺释放及糖原异生，导致血压升高、心率加快、血流动力学剧烈波动及高血糖[1]。WwW.11665.CoM腹腔镜手术建立的二氧化碳气腹压对呼吸循环功能影响大，麻醉手术风险较大，术中有效控制不良应激反应，维持稳定的呼吸循环功能，保证氧供需平衡，术后让患者意识和自主生理功能尽早恢复，以减少并发症和意外情况的发生。本研究探讨硬膜外阻滞复合全麻在老年病人腹腔镜胆囊手术中应注意的。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 择期腹腔镜胆囊手术患者120例，asaⅰ～ⅱ级，年龄60～94岁，体重40～79公斤，均无硬膜外阻滞禁忌症，随机分成，全麻组(q组)和硬膜外复合全麻组(y组)，每组60例。两组患者性别、年龄、体重、血压等一般资料无统计学差异。

　　1.2 麻醉方法 术前伴发高血压疾病者，嘱口服降压药至术前一天。术前30分钟肌注苯巴比妥钠50～100mg，东莨菪碱0.3mg，q组静注咪达唑仑0.05～0.07mg.kg-1,芬太尼1～2ug.kg-1,丙泊酚1～2mg.kg-1,维库溴铵0.07～0.1mg.kg-1麻醉诱导，给药后3分钟气管插管，连接麻醉机,行间隙正压通气(ippv)。潮气量8～12ml.kg-1，吸呼比1:2，呼吸频率12～15次/min，fio2为100%，气道压峰值压≤20cmh2o(1 cmh2o =0.098kpa)，保持呼气末二氧化碳分压(petco2)在35～45mmhg(1kpa=7.5mmhg)，co2气腹压维持在8～12mmhg，头高15°，左倾斜10°。术中采用静吸复合麻醉，维持麻醉异氟醚0.5%～1%，静脉连续输注丙泊酚1～2.5mg.kg-1.h-1，必要时间断追加维库溴铵0.02～0.04mg.kg-1及芬太尼1～2ug.kg-1。y组选t9～10间隙硬膜外腔穿刺置管，然后给予1%利多卡因试探量5ml，麻醉诱导、呼吸机设置及气腹压同q组。术中采用硬膜外阻滞复合静吸全麻维持。手术开始循环稳定追加1%利多卡因3～5ml，间隔45分钟硬膜外腔追加1%利多卡因3～5ml，吸入麻醉异氟醚0.3%～1%，同时静脉连续输注丙泊酚1～2mg.kg-1.h-1，必要时追加维库溴铵0.02mg.kg-1。

　　1.3 评价指标 术中监测sbp、dbp、hr、spo2、petco2、气道压。记录入室时(t0)、麻醉诱导前(t1)、气管插管前(t2)、气管插管时(t3)、切皮时(t4)、拔管时(t5)sbp、dbp、hr，记录术中用药情况及患者麻醉恢复期情况：呼吸恢复时间(指停药到呼吸自然恢复的时间)，拔管时间(指停药到拔管的时间)，苏醒时间(指停药到意识自然恢复的时间)，燥动例数及疼痛例数。

　　1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验;p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 血压与心率比较 t0时两组血压、心率差异无显著性;t1、t3、t4时，q组sbp、dbp明显高于y组(p<0.05); hr两组差异无显著性(p>0.05)。t1 、t3、t4、t5时点与t0相比，q组病人sbp、dbp无显著性，而y组差异有显著性(p<0.05)，两组病人lc期间的hr均无显著性变化(p>0.05)，见表1。表1 两组sbp、dbp、hr比较与q组比较：*p<0.05，**p>0.05

　　2.2 术中用药情况比较 q组需用麻黄素例数为5例,而y组为10例，q组需用阿托品者为4例,而y组为6例;q组需用压宁定例者48例,明显多于y组3例(p<0.05);术中咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵用量q组多于y组，组间比较有统计学意义(p<0.05)，见表2。表2 两组术中药物使用情况q组比较：*p<0.05

　　2.3 术后恢复情况 呼吸恢复时间两组间无统计学意义，拔管时间、苏醒时间、疼痛例数、苏醒期燥动例数两组差异有显著性(p<0.05)，见表3。表3 两组术后恢复情况比较

　　3 讨 论

　　老年病人各个系统脏器功能减退，对麻醉手术耐受力降低，围麻醉手术期风险大[2]。麻醉手术刺激引起肾上腺释放儿茶酚胺，使血压升高，心率加快，增加心肌耗氧量及心血管意外发生。人工气腹可引起心输出量下降、高血压、体循环和肺循环血管阻力升高。手术期间，单纯全身麻醉只能抑制大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效阻断手术伤害性刺激向中枢传导，因此不能抑制手术引起的应激反应[3]。术中维持好麻醉平衡，保证氧供需平衡，有效抑制不良刺激反应，维护好呼吸循环功能的稳定，保持内环境的稳定，是老年病人麻醉手术安全的重要保证。

　　硬膜外阻滞不同程度抑制了交感神经节前纤维，大大减少了儿茶酚胺等活血管物质的释放,使阻滞区域内的小动脉和小静脉扩张，回心血量减少，外周血管阻力降低，降低了心脏的前后负荷，减少了心脏作功[1]，降低了心律失常的发生率。心交感神经阻滞后，心率减慢，心肌收缩力降低，心肌氧耗量降低，心功能改善，特别对冠心病患者心肌保护具有重要意义[4]。本研究术中t1、t3、t4时，q组sbp、dbp明显高于y组(p<0.05)，证明硬膜外阻滞能明显减少儿茶酚胺的释放，阻滞伤害性刺激向中枢神经系统传导，有效控制了术中的应激反应。

　　麻醉手术引起应激反应使机体释放大量儿茶酚胺，导致心率加快，血压升高，冠状动脉收缩，心肌氧供需失衡。老年病人往往存在心脏疾病及高血压病，麻醉手术刺激引起儿茶酚胺释放量较正常时多，有效控制不良应激反应，是患者安全的有力保证。硬膜外阻滞可不同程度抑制应激反应，阻断伤害性刺激向中枢神经系统的传导 [4]，浅全麻即可满足手术要求，大大减少了术中镇痛药、全麻药、肌松药的用量，术后患者苏醒快，燥动少，循环功能稳定。本研究y组患者sbp、dbp、hr较q组低、稳定，降低了麻醉手术应激反应引起的血流动力学剧烈波动。y组患者较q组苏醒快，术后燥动少、疼痛轻。硬膜外阻滞虽能引起心率减慢，血压下降，但绝大多数病人在正常范围，即使下降，用活血管药后也很快恢复，但术前作好急救准备工作亦必不可少，术中控制好硬膜外局麻药的浓度及剂量和使用时机及阻滞平面，对血流动力学的稳定至关重要。虽然y组sbp、dbp、hr低于q组，但使用降压药例数q组明显多于y组，升压药q组少于y组。老年病人各系统功能减退，自身调控能力差[5]。硬膜外阻滞复合全麻既减少了麻醉药、镇痛药、肌松药用量，减轻了对呼吸循环功能的影响，又减轻了肝肾功能的负担，术后患者麻醉苏醒快，自主生理调控能力恢复早，有利于患者康复。y组所用麻醉药、镇痛药、肌松药少于q组。术后可持续硬膜外镇痛，对有高血压和冠心病的患者，可经硬膜外镇痛治疗，使冠状动脉扩张，改善心肌供氧，使循环功能更稳定，减少术后心肌缺血的发生[3]。胸段硬膜外阻滞可直接扩张狭窄的冠状动脉，狭窄段冠状动脉的平均直径从1.34mm增加为1.56mm[6]，特别对冠心病患者的心肌保护具有重要意义，病人也不会因疼痛而影响呼吸及诱发心血管意外的发生。

　　麻醉手术等引起的创伤及疼痛后应激反应会导致血浆粘度和血浆纤维蛋白原升高[7]，血中儿茶酚胺升高能促使红细胞及血小板聚集而影响血液粘度[8]。血粘度升高可使血流阻力增加，血流滞缓，微循环障碍，诱发静脉血栓形成。老年病人血流缓慢，血液粘度大，围麻醉手术期易形成血栓。硬膜外麻醉后阻滞了交感神经，降低了机体对手术的儿茶酚胺增多反应;另外，交感神经阻滞后血管内外体液重新分布造成循环血容量增多，血管扩张，产生扩容作用，血流阻力下降，血流加速，防止了红细胞聚集[9];此外，局麻药利多卡因对血小板功能起抑制作用，还通过减少血浆蛋白聚集提高红细胞的稳定性，从而减少红细胞聚集，降低全血粘度[10]。从以上方面可以得出，硬膜外阻滞使血浆粘度、全血粘度、纤维蛋白质等血液流变学指标均有所下降[9]，对老年病人不仅可改善循环和血粘度，而且硬膜外镇痛可预防术后血栓性并发症，改善呼吸循环功能，减少术后中枢性镇痛药的应用。疼痛减轻，患者能尽早活动，有利于促进术后康复，减少或避免相关并发症的发生。

　　综上所述，硬膜外阻滞复合全麻用于老年病人腹腔镜胆囊手术不仅可有效控制麻醉手术的不良应激反应，改善血液循环及血液流变学指标，而且能保证氧供需平衡，术后苏醒快,自主生理功能恢复早,术后可行硬膜外镇痛，在麻醉手术中是可行的、安全的、有益的。

【参考文献】
  　[1] 邓硕曾.应激与无应激麻醉[j].临床麻醉学杂志,2003,19(9):574.

　　[2] 盛桌人，宋冰冰.老年病人手术的麻醉[m].∥徐启明,李文硕.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2000：319.

　　[3] 季 煊，陈昆洲，杨晏芳.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于全胃切除术的对比研究[j].中华麻醉学杂志，1995，15(2)：74-76.

　　[4] 王明山，尹燕伟.胸段硬膜外阻滞对全麻下非停跳冠状动脉搭术病人心肌保护作用[j].临床麻醉学杂志,2005,21(12):815.

　　[5] 谭秀娟,徐启明.麻醉与老年、小儿生理[m].∥谭秀娟,李俊成.麻醉生理学.北京:人民卫生出版社,2000：162-167.

　　[6] blomberg s,emanuelsson h,ricksten se.thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris[j].anesth analg,1989,69(6):558-562.

　　[7] davis fm,mcdermott e,hickton c,et al.influence of spinal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty[j].br j anaesth,1987,59(6):561-571.

　　[8] 崔乃杰.红细胞变形力[m].∥刘兵.实用危重急救医学.天津:天津科技翻译出版公司,1993：240-242.

　　[9] 李 同,吉玉龙.硬膜外自控镇痛对全髋置换术患者血液流变学的影响[j].临床麻醉学杂志,2003,19(12):733.

　　[10]赵 凯,吴 俭,庄心良.硬膜外阻滞和全身麻醉对ⅱ型糖尿病患者血液流变学的影响[j].临床麻醉学杂志,2003,19(1): 8.