摘要】 目的 探讨影响涂阳肺结核病例发现的主要因素，为肺结核传染源发现工作提供理论依据。方法 利用山西省87个县区2004年、2005年结核病监测与控制工作季报表中的病例登记资料，应用多重线性回归对新发涂阳肺结核病例登记率及其年增长率进行影响因素分析。结果 2004年、2005年肺结核典型症状病人的病例发现系数(就诊率、查痰率、痰菌阳性检出率三因素乘积)x1和肺结核非典型症状病人的病例发现系数x2对新发涂阳肺结核病人登记率y的回归方程为y1=0.005x1+0.007x2+5.619和y2=0.006x1+0.006x2+10.581，x1、x2、y年增长率x1′、x2′、y′的方程为y′=0.603x1′+0.123x2′+18.809。x1在y1、y2及x1′在y′中相应的标准化偏回归系数分别为0.906、1.055和0.516,均高于x2在y1、y2及x2′在y′中的0.889、0.503和0.450,是影响涂阳病例发现水平及其年增长率的主要因素。结论 病例发现系数是影响肺结核涂阳病例发现的主要因素，特别应该将肺结核典型症状病人的发现作为传染源发现工作的重点。
【关键词】 肺结核; 病例发现; 线性模型
analysis on influencing factors about finding of smear positive pulmonary tuberculosis case sun haikui1, wang jintao1, jian mingzhi1, li changyu2, deng junping2, ding ling1. 1.department of epidemiology, school of public health, shanxi medical university, taiyuan 030001, china; 2.department of tuberculosis control, shanxi provincial center for disease control and prevention, taiyuan 030012, china
【abstracts】 objective to study main influential factors about casefinding of smear positive pulmonary tuberculosis and to provide investigation data for early detection about the main infection sources of tuberculosis. methods by analyzing the monthly, seasonal and yearly report forms of tuberculosis control work from 2003 to 2005 in 87 counties in shanxi province and using multiple linear regressions, the influencing factors about the notification rate and its annual incremental rate of new smearpositive were analyzed. results concerning the multiple linear regressions analysis on notification rate of new smearpositive y and the casefinding reflectivity, the cross product of three factors, which were the rate of the suspects seeing a doctor, the rate of sputum examination and the rate of smear positive, in pulmonary tuberculosis typical symptom patients, x1, as well as it in atypical symptom patients, x2, the equation in the year 2004 and 2005 was y=0.005x1+0.007x2+5.619 and y=0.006x1+0.006x2+10.581. the result of multiple linear regressions analysis on the annual incremental rate of the three variables, y with x1 and x2, which were y′with x1′and x2′, was y′=0.603x1′+0.123x2′+18.809. x1 and its annual incremental rate x1′was main influential factors about variant level and annual incremental rate of casefinding of smear positive pulmonary tuberculosis in the counties, their standardization partial regression coefficients in the three equations were 0.906, 1.055 and 0.516, all bigger than those of x2 and x2′which were 0.889,0.503 and 0.450. conclusions the casefinding reflectivity is main influencing factors about the notification rate and its annual incremental rate of new smearpositive. casefinding work in pulmonary tuberculosis typical symptom patients should be emphasiszed specially.
【key words】 tuberculosis; case finding; linear models
传染性肺结核病人的发现和治愈，是实现全国结核病防治规划目标的基础。wWw.11665.cOm现代结核病控制策略(dots策略)实施后，治愈率明显提高，但发现率偏低[1～3]。低发现率是制约我国结核病防治规划有效实施的一个重要因素，成为结核病控制工作的难点之一。病例发现工作的主要对象是传染源，涂阳肺结核病人(涂阳病例)是最主要的肺结核传染源。本文旨在探讨涂阳病例发现的主要影响因素，为肺结核传染源发现工作的有效实施提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 资料 肺结核病人登记资料来源于山西省2004年和2005年dots策略全年100%覆盖、数据完整的87个县区的结核病监测与控制工作季报表，人口资料来自《山西省统计年鉴》。
1.2 方法 采用spss 12.0统计软件对资料进行分析。选用新发涂阳肺结核病人登记率这一指标对肺结核传染源的发现水平进行统计描述，应用多重线性回归的方法筛选新发涂阳肺结核病人登记率及其年增长率的影响因素。
1.3 研究指标定义 新发涂阳肺结核病人登记率(登记率)：一年内新登记的初治并且查痰涂片阳性病人数占该年平均人口数的比例，某县区某年新发涂阳肺结核病人新登记率=该年初治涂阳肺结核病人新登记数/该年该县项目覆盖地区年平均人口数;就诊率：就诊人数占项目覆盖人口数的比例，就诊率=一年内来就诊并新登记的人数/项目覆盖地区该年平均人口数;查痰率：就诊新登记者中查痰者占的比例，查痰率=就诊新登记并查痰者人数/所有新就诊登记人数;痰菌阳性检出率(痰阳率)：查痰者中痰涂片阳性者占的比例，痰阳率=查痰者中痰涂片阳性者人数/所有查痰者的人数;病例发现系数[4](1/107)=就诊率×查痰率×痰阳率;某率所对应的2004年年增长率=2005年该率的值/2004年该率的值1;肺结核典型症状(典型症状)：咳嗽、咳痰≥3周和咯血，在文中肺结核典型症状病人用t表示;肺结核非典型症状(非典型症状)：咳嗽、咳痰<3周，在文中肺结核非典型症状病人用u表示。
2 结果
2.1 县区间新发涂阳病例的发现水平及其年变化趋势的比较 以县区为观察单位，表1中新发涂阳病例发现指标的最大值和最小值显示新涂阳病例的发现水平在县区间差异较大。新发涂阳病例发现指标的年增长率可以摒除基础水平差异，单纯反映年变化趋势。从表2中可见，m和n显示一部分县区的工作水平在两年间呈正增长，另一部分呈负增长，年变化趋势各异。表1 87个县区新涂阳病例发现工作情况
2.2 涂阳病例发现水平的影响因素分析 对新发涂阳肺结核病人新登记率×107(y)进行多重线性逐步回归分析，将肺结核典型症状者的病例发现系数x1和非典型症状者的病例发现系数x2引入方程，变量选入检验水准0.05,排除水准0.10。2004年新发涂阳肺结核病人新登记率y1对x1、x2的回归方程为y1=0.005x1+0.007x2+5.619，f=82.781，p<0.001，调整决定系数r2=0.655;2005年回归方程为y2=0.006x1+0.006x2+10.581，f=166.337，p<0.001，调整决定系数r2=0.794。两方程的偏回归系数的假设检验及标准化的偏回归系数见表3，残差正态概率pp图见图1。
2.3 涂阳病例发现水平年增长趋势的影响因素分析 y、x1、x2的年增长率分别记作y′、x1′、x2′，用多重线性逐步回归对y′进行影响因素分析，变量选入检验水准0.05，排除水准0.10。2004年新发涂阳肺结核病人新登记率年增长率y′的回归方程为y′=0.603x1′+0.123x2′+18.809，f=31.207，p<0.001，调整决定系数r2=0.443，偏回归系数的假设检验及标准化的偏回归系数见表4，残差正态概率pp图见图2。 表2 新涂阳病例发现工作指标年增长率 表3 2004年和2005年新发涂阳肺结核病人新登记率影响因素的回归分析表4 新发涂阳肺结核病人新登记率年增长率影响因素的回归分析
3 讨论
目前我国肺结核病人主要依靠被动发现[2，5，6]。涂阳肺结核病人发现程序为：病人出现肺结核可疑症状，到结核病防治机构(结防机构)就诊，查痰，痰菌阳性检出，确诊并登记。肺结核可疑症状的宣传主要针对肺结核典型症状。典型症状的确定、结防机构对可疑症状者的召集力和可及能力直接影响肺结核病人的及时就诊，与就诊延迟有关。查痰率、痰阳率反映结防机构对肺结核的诊断能力，与诊断延迟有关。就诊延迟、诊断延迟共同构成病人发现延迟的前后两环节[7]。由于理论上这种被动的病例发现体系对典型症状病人的发现能力更强，所以本研究将影响登记率的指标分为典型症状病人的发现指标(t就诊率、t查痰率、t痰阳率)和非典型症状病人的发现指标(u就诊率、u查痰率、u痰阳率)。dots策略在山西处于推广阶段，在有些县处于起步阶段，不同年份工作水平和工作重点可能有所不同，造成病例发现工作水平在县区间差异的因素也各年相异，所以针对不同年份工作特点就各年资料单独分析是适宜的。由于在不考虑因素间相互影响下，对病人的发现指标与登记率做简单直线相关容易得出假结论，多重线性回归能够考虑因素间相互影响，做影响因素分析更为适宜。
我国肺结核监测工作有较完善的登记报告制度及统一的标准和工作规范[2，5]。涂阳肺结核病人是最主要的传染源。每年登记的涂阳肺结核病人中包括该年新登记的和往年登记的病人，新登记的病人中又包括新发病的和复发的两类病人。由于往年登记不反映当年的发现水平，而复发新登记的病人受回忆偏倚或登记人员错分类等信息偏倚的影响较大，所以本次未将这两种病人纳入研究。在肺结核发病率变化不大,而病例发现水平有较大提升空间时,新发涂阳肺结核病人登记率的变化主要体现了传染源发现水平的变化[1～3]。山西省2004年和2005年dots策略全年覆盖的有92个县区，其中有5个县区病人登记资料按典型症状和非典型症状分层后发现，有查痰率或痰阳率出现大于100%的逻辑错误，被剔除，将剩余的87个县区纳入本研究。
本次研究结果显示，涂阳病人发现工作的水平于2004年和2005年各县区差异很大。工作水平各县的年增长趋势各异，有正增长，也有负增长。分析表1的数据发现指标最小值有为0的情况，如果痰阳率为0，即使就诊率和查痰率有很大提高，病例发现数也仍然为0，说明就诊率、查痰率、痰阳率并不独立影响病例发现，因此本研究将病例发现系数[4]引入回归方程。病例发现系数是三率乘积，是就诊者中涂阳病人所占的比例，反映对某一类病人发现的综合能力[4]。结果显示，对典型症状病人和对非典型症状病人的发现能力是影响登记率的两个主因素。用标准化的偏回归系数来比较这两因素对y的贡献。表3中，x1、x2对y1的标准化的偏回归系数分别为0.906和0.889，可见，在2004年，两者对登记率的贡献相当，前者是后者的1.02倍。x1、x2对y2的标准化的偏回归系数分别为1.055和0.503，可知，在2005年，对典型症状病人的发现能力超过对非典型症状病人的发现能力，成为主要影响因素，前者对登记率的贡献是后者的2.10倍，即在实际工作中，做好典型症状病人的发现工作，对整个发现工作的贡献度约为2/3。表4中，x1′、x2′对y′的标准化的偏回归系数分别为0.516和0.450，提示，两因素年增长率对登记率年增长率的贡献相当，前者是后者的1.15倍，仍然是典型症状病人的发现工作所占比重更强。由上可知，对典型症状病人和非典型症状病人的综合发现能力共同影响肺结核传染源的发现工作，特别应该把发现典型症状病人作为工作重点。
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