【摘要】 目的 通过对徐州医学院附属医院普通外科手术部位感染(ssi)的目标性监测研究，探讨影响手术部位感染的危险因素。方法 采用前瞻性目标研究的方法，由医院感染专职人员对普通外科所有手术患者切口情况进行观察，并于手术后1个月进行电话回访，了解手术切口愈合情况。结果 1 589例次手术患者中，155例次手术部位发生感染,感染率为9.75%;不同手术类别相同危险指数的手术以剖腹探查手术和结肠手术感染发生最高;有56例患者在出院后发生手术部位感染,随访感染占总感染例数的36.13%，随访感染以ⅰ、ⅱ类手术为主;经单因素及多因素logistic回归分析得出，白蛋白及血红蛋白值异常、急诊手术、失血、切口类型、引流为手术部位感染的危险因素。结论 手术危险指数越高，切口污染越严重，ssi发生率就越高;加强手术患者出院后的追踪随访，有助于了解ssi的真实情况;普外科ssi存在着多种危险因素，采取针对性的措施进行目标性监测,才能有效降低ssi的发生率。
【关键词】 外科伤口感染; 危险因素; 目标性监测
surgical site infection surveillance in general surgery mao yiping1，2, xu yaochu1, yin zhongcheng2, han fangzheng2. 1.department of epidemiology and biostatistics, nanjing medical university, nanjing 210029, china; 2.department of nosocomial infection, the affiliated hospital of xuzhou medical college, jiangsu 221002, china
【abstract】 objective to analyze the risk factors of surgical site infection in general surgery by postsurgical surveillance. methods a prospective study was performed on surgical site in patients undergoing general surgery in our hospital and followup by phone after 1 month postsurgery to see how the incision healed up. results 155 patients had surgical site infections in total 1 589 patients undergoing general surgery and the infection rate was 9.75%. the infection rates were hightest in those undergoing celiotomy or colon surgery. 56 patients appeared with postdischarge surgical site infection, accounting for 36.13% in the whole infection public. most postdischarge surgical site infection happened in class ⅰ and class ⅱ surgery. albumin and hemoglobin abnormity, emergency surgery, bleeding, incision type and eduction were risk factors of surgical site infection by multivariate logistic regression analysis. conclusions the higher the surgical risk index is and the more severely the incision is contaminated, the higher the ssi rate. it will help to realize the real ssi rate by following up to postdischarge surgical patients. there are lots of ssi risk facors in general surgery, so pertinence surveillance should be taken to reduce ssi rates.
【key words】 surgical wound infection; risk factors; objective monitoring method
手术部位感染(surgical site infection,ssi)是术后并发症之一，ssi占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%～40%[1]，是医院感染的重要部分。WWW.11665.cOM为了解徐州医学院附属医院普通外科不同手术不同危险因素情况下的ssi发生率，以便采取有效的控制措施，降低其感染的发生率，笔者对2008年3月～9月在该院普通外科实施手术的患者进行ssi及其相关危险因素的目标性监测，现将调查结果总结报告如下。
1 调查对象与方法
1.1 调查对象 2008年3月1日～9月30日在该院普通外科实施手术的患者共1 589例(台)次;本组资料男677例，女912例;年龄在7～91岁，平均(48.87±16.94)岁。
1.2 调查方法
1.2.1 调查程序 采用前瞻性调查的方法，每例调查对象均填写统一的“外科手术病人手术部位监测调查表”，医院感染管理专职人员每日到普外科病房观察并了解手术切口愈合情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况;督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查的目的和方式，并告知出院后注意事项，出院后一个月电话询问切口愈合情况。
1.2.2 ssi的诊断标准及手术切口分类方法 ssi的诊断根据我国卫生部医政司制订的《医院感染诊断标准》;手术切口分为4类，ⅰ类为清洁切口，ⅱ类为清洁—污染切口，ⅲ类为污染切口，ⅳ类为污秽或感染切口。
1.2.3 手术危险指数的评分标准 本次调查选定3项感染危险因素，手术时间、切口类型、美国麻醉学会评分(asa)作为影响每位手术医生术后感染危险指数比较的依据，根据每例手术的累计积分来确定该手术的危险指数，将患者的危险指数分为0、1、2、3四个等级，3项危险因素及评分标准见表1。表1 危险因素评分标准
1.3 统计学处理 数据采用epi data 3.0进行双轨录入，spss 13.0进行统计分析，计数资料采用卡方检验，单变量筛选采用logistic回归分析，有统计学意义的变量进入多因素logistic回归分析，分析采用backward conditional法。
2 结果
2.1 不同危险指数手术部位感染率 1 589手术例次中共有155例次发生ssi，手术部位感染率为9.75%;感染发生时间为手术后1～31 d，中位数为11 d;其中住院期间发生99例次(99/155，占63.87%)，出院后发生56例次(56/155，占36.13%);感染部位构成中，表浅切口110例(70.97%),深部切口20例(12.90%),器官腔隙感染25例(16.13%);不同危险指数等级的手术部位感染率见表2。表2 不同危险指数等级手术部位感染率
2.2 不同切口类型的手术部位感染率 见表3。表3 不同手术切口类型的手术部位感染率
2.3 ssi危险因素
2.3.1 单因素分析结果 以手术后是否发生ssi为因变量，以性别、年龄、手术情况、切口类型等28个变量为自变量，进行单因素分析。单因素分析发现有12个变量与ssi的发生有关(p<0.05)，见表4。
2.3.2 多因素分析结果 将单因素分析显著的12个变量引入非条件logistic逐步回归分析模型，采用backward conditional法，筛选出6个ssi的危险因素，见表5。
3 讨论
开展医院感染监测的目的是为了有效地控制感染，已有资料[2]表明，手术部位感染目标性监测是降低术后感染率的有效措施，能降低32%的医院感染。通过手术部位感染目标性监测，发现ssi病例，及时判断和消除感染的危险因素，研究改进措施，预防ssi的发生，从而有效降低医院感染率。
3.1 手术危险指数越高，切口污染越严重，ssi发生率越高 影响外科手术后感染的危险因素多种多样,不同的研究采用不同的调整方法，得出不同监测结果[3，4]。本次调查结果表明，手术危险指数越高，切口污染越严重，ssi发生率就越高;同样危险指数 表4 1 589例患者ssi单因素分析结果表5 1 589例患者ssi危险因素的非条件logistic逐步回归分析结果
(0+1+2)的手术以剖腹探查手术和结肠手术的ssi发生率最高;故警示手术医生在各类手术之前必须做到充分讨论,把所涉及到的危险因素充分加以重视,尽可能控制危险因素的影响，以降低术后感染率。
3.2 加强患者出院后的追踪随访，了解ssi的真实情况 按照卫生部《医院感染诊断标准》中ssi诊断标准的要求，无植入物手术后30 d内、有植入物术后1年内发生的与手术有关的感染仍属医院感染。但由于出院后监控其对人力，物力都有更高的要求，因此在目前监测仍是个难点，实际调查仅局限于患者住院期间,导致调查结果低于实际发生情况[5，6]。国外文献[7，8]前瞻性研究表明，多达72%～78%的ssi是在出院后发生的。
本次监测对每位手术患者于出院后1个月进行电话回访，了解其手术切口愈合情况。结果显示，住院期间发生ssi99例次，院内感染率为6.23%，经对出院患者的电话回访,发现有56例次在出院后发生ssi,实际感染率为9.75%;随访感染人数占总感染人数的36.13%(56/155)，说明在手术部位感染目标性监测中，出院后的追踪随访能确保调查资料的完整与真实。
由表3可见,ⅰ、ⅱ类手术患者在出院后发生的ssi要高于其他切口类型，由随访可知出院后发生的感染症状要轻于住院期间发生的感染症状，这与文献[7]的报道相一致。住院期间ⅰ类手术切口的感染率为0.83%，随访校正后感染率为4.54%，远高于ⅰ类切口感染率应<0.5%的标准，但国外文献资料表明，随着年代的变迁，ssi发生率并没有明显改善，反而有增加趋势。90年代后期，ⅰ类切口ssi的发生率为5.3%[9]，而21世纪初,ⅰ类切口ssi的发生率已经达到13.9%[10]，也说明不同监测方法的使用可以影响监控的结果。使用标准的监控方法，加强患者出院后的追踪确保调查资料的真实与准确，有助于了解ssi的真实情况;而且本次对出院患者进行电话回访的调查,不但未出现医疗纠纷,患者对医院在其出院后继续关心其切口恢复情况表示感谢;出院后发生ssi的患者也希望能得到医务人员持续性的指导,取得了良好的社会效益。
3.3 采取针对性的措施进行目标性监测,才能有效降低ssi的发生率 ssi受多种因素影响，各个时期，不同科室切口按发生情况有所不同。本研究经单因素回归分析得出与ssi密切相关的因素有12个，为避免各个因素之间的交互作用或因某些干扰因素而造成的假象，克服单因素分析的片面性，经多因素非条件logistic逐步回归共筛选出6个ssi的显著变量，分别为白蛋白、血红蛋白、急诊手术、失血、切口类型、引流。
3.3.1 白蛋白与血红蛋白 现已认识到感染的发生涉及细菌与宿主之间的内环境恒定及其平衡。术前血清白蛋白过低往往提示患者的营养状态或肝功能较差，对手术的耐受力差，贫血亦可影响切口愈合，使感染率增加;因此对于择期手术患者应做好改善营养状态及增加肝功能储备等在内的术前准备，使患者处于最佳状态，有助于降低的手术风险。
3.3.2 急诊手术 择期或急诊手术与ssi密切相关，这可能与普通外科急诊手术患者多数都存在腹腔污染，切口污染重、病情危重，术前无法完善各种准备有关;加之在急诊条件下施行手术，在一定程度上削弱了抗菌术和灭菌术，可能易于导致较高的感染率。
3.3.3 失血 手术失血量在一定程度上反映了手术创伤程度。手术失血量过多，间接反应了手术难度大，手术创伤程度大，创面愈合慢，出血过多可使术后贫血，且降低了术后病人的抵抗能力，这些因素均会增加术后感染发生的机会。
3.3.4 引流 开放引流本身易使皮肤表面的细菌进入体内，因此要严格掌握其适应症，预防性引流要慎重，能不用则不用。本调查显示，随着引流管留置时间越长，感染率就会显著上升，因此应根据病情需要选择对组织刺激小的引流材料及引流方式，病情允许，及早拔管。
3.3.5 切口类型 切口的类型是由手术的部位和切口的污染情况决定的,往往是非控制性因素。文献[9～11]表明，手术切口类型分级是一个确凿的ssi危险因素，随着切口污染程度的升高，切口局部细菌繁殖也增多，引起感染的机会也增大。但术前做好充分的皮肤准备,术中尽可能保护脏器,减少切口的污染,围手术期合理使用抗菌药物,也能有效地降低切口感染的发生。
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