【摘要】 目的 结合有关文献，筛选输入性登革热风险预警量化评价的指标,构建科学、合理、准确和量化的输入性登革热风险预警评价指标体系。方法 采用德尔菲法(delphi) 设计,就指标体系的每一项指标选定专家进行征询，选定的专家按重要性分值1、3、5 分对评价指标进行评价。结果 剔除了59项三级指标要求中的9 项,保留了50项(占84.7%);专家对整体《评价表》的重要性评价均值为3.50，一级指标要求为3.85，二级指标要求为3.56，三级指标要求为3.44，显示《评价表》的重要性较高，专家的意见集中程度较好;专家对总体指标意见的协调系数为0.33(p<0.05)，对一级指标意见的协调系数为0.56(p<0.05)，对二级指标意见的协调系数为0.48(p<0.05)，对三级指标意见的协调系数为0.31(p<0.05)，本次研究的专家意见协调程度较好。结论 该评价表的构建可为输入性登革热的监测提供科学、合理、准确和量化的评价工具。
【关键词】 登革热;输入风险;指标体系;评价研究
construction of quantified appraisal system of imported risk of dengue fever liao ruyan, chen yinyu, mao chen. guangzhou entryexit inspection quarantine bureau, guangzhou 510623, china
【abstract】 objective to select the indexes from the related literatures to form an appraising table sheet, and to provide the surveillance of imported dengue fever with a scientific, useful, easy operating and quantified appraising tool. methods delphi model was adopted to concentrate the advices of the experts specializing in the field of dengue fever. the engaged experts scaled all of the indexes, and gave the importance value to each index by the importance grade value of 5, 3, and 1. results according to the advices of the experts, 9 indexes were eliminated from the 59 given third grade indexes, and 50 (84.7%) of them were retained. the experts put the importance of the average weight value of 3.50 to the whole appraising table sheet, 3.85 to the first grade indexes, 3.56 to the second grade indexes, and 3.44 to the third grade indexes. the harmony coefficient on the indexes system was 0.33 (p<0.05), and 0.56(p<0.05) to the first grade indexes, 0.48(p<0.05) to the second grade indexes and 0.31(p<0.05) to the third grade indexes. conclusions construction of this appraising table tool for the surveilance a scientific, useful, easy operating and quantified appraising tool for the surveillance of imported dengue fever.
【key word】 dengue; imported risk; indicators system; evaluation studies
登革热(dengue fever,df)和登革出血热(dengue hemorrhagic fever,dhf)是由登革病毒(dengue virus,dv)引起的,主要通过埃及伊蚊和白蚊伊蚊传播的急性虫媒传染病。wwW.11665.coM据估计,全球约有25亿人受到登革病毒感染的威胁,每年发生登革病毒感染患者超过1亿人,并且有50万人发展成为登革出血热或登革休克综合征,造成大约25 000人死亡[1～3]。随着全球气候变暖,城市化不断扩大,人口快速增长,国际旅游增多,垃圾处理不当,登革热肆虐的区域将不断扩大,发病率不断升高[4]。而且登革热的发生具有突然性、传播迅速、发病率高的特点,极易在没有任何防备的情况下发生大规模的暴发、流行,演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病[4～8]。由于我国自1978年以来多次发生登革热的暴发、流行,白纹伊蚊又在我国多数地区广泛存在,登革热的防制已经成为我国今后相当长时间内的重大公共卫生问题[9]。
为了有效预防登革热疫情的出现，卫生检疫与疾病控制部门要加强口岸检疫和疾病监测。在发生过登革热疫情或曾经流行过的地区,要常年开展蚊媒密度调查和蚊虫带毒情况检测[10，11],结合当年气候因素和东南亚地区登革热流行趋势,对当地登革热可能的发生程度进行风险评估和疫情分析。目前，我国尚无登革热传入风险量化研究的报道。因此,探讨和建立登革热预警指标体系,进而早期采取预防控制措施,对防止该病的地方性流行趋势和流行范围的不断扩大起着十分重要的作用。本研究运用理论流行病学的原理，通过对登革热传入风险因子进行多因素量化评估，有利于进一步开展预测、预警、应对，对于防止登革热的传入、保护人群的身体健康具有重要的现实意义。
1 材料和方法
1.1 研究对象 结合有关文献，初步构建一个评价输入性登革热风险预警量化的指标体系，使其尽可能覆盖输入性登革热风险评估的全部内容，主要分6个方面的内容：疫情监测、蚊媒监测、气象因素、实验室监测、防疫干预和社会环境。
1.2 专家组成 专家的范围共有四类，一是根据广东检验检疫系统卫生检疫专业学术委员名单，选择从事卫生检疫工作10年以上，具有中级以上技术职称的委员;二是地方疾病预防控制中心具体从事登革热防控工作10年以上，具有中级以上专家技术职称的卫生专业人员;三是高等院校从事登革热研究的资深人员;四是一线卫生检疫人员。共20人。
1.3 研究方法 采用德尔菲法(delphi)对选定的专家，以问卷的方式进行意见征询[12]。对收回的专家意见咨询表，经审核无误，剔除不符合要求的咨询表，或补充缺漏项后，由专人按编好的spss数据库录入。
1.4 统计分析 完成每一轮征询和资料录入后，用spss 10.0进行统计分析[13]。描述性分析用计算频数、构成比、率等表述。专家的积极系数、专家意见集中程度分别用问卷回收率、某项指标要求的重要性赋值均数、满分比、等级总和表示;专家意见的协调程度以各指标要求的变异系数、专家意见协调系数表示，系数的检验采用χ2检验。
2 结果
2.1 研究指标的筛选 从登革热传入可能性风险和传入后扩散流行的风险两方面因素考虑[13，14]。传入可能性风险指标体系应包括两方面的内容：①宏观上登革热全球流行态势造成的传入威胁;②针对登革病毒传入我国造成的直接威胁，主要从四个因素考虑：(a)当地的自然条件是否适合登革热传播媒介伊蚊的生长、繁殖;(b)当地是否存在传播媒介以及媒介的密度大小，通过蚊媒密度反映幼蚊密度可用布雷图指数(bretean lndex，bi)代表，当bi<5时，登革热流行可以得到有效控制;当bi为10左右时，有传染源传入可以引起散发病例;当bi>20时，有传染源传入易引起登革热流行[15，16];(c)当地的防疫措施如何;(d)人群易感程度。
输入性登革热预警指标的筛选从总体到具体分三级，初步构建一个评价输入性登革热风险预警量化的指标体系，包括七个方面，十四个小方面和五十九项具体要求，编制了《输入性登革热风险预警一级指标重要性专家咨询表》。
2.2 专家基本情况 本轮次共咨询专家22人，其中20人均具有中级以上技术职称且从事登革监测防控工作达10年以上，有高级技术职称者14人，中级技术职称6人;从事卫生检疫专业人员共15人，其中3人为一线卫生检疫人员，3人在省级疾病预防控制机构从事登革热防控工作，2人在市级疾病预防控制机构从事登革热防控工作，2人在高等医学院校从事登革热流行病学研究。
2.3 专家积极程度 共发出咨询表22份，回收18份，总回收率为82%(18/22)。应答的专家对每份咨询表的指标项目均按要求全部给予评价。
2.4 各指标重要性赋值的统计结果 因所列指标要求均是对输入性登革热防控的要求，无所谓的“不重要”评价，因而按重要性大小分为三级:很重要、重要、一般重要，赋值分别为5、3、1。
2.4.1 一级指标重要性赋值的统计结果 输入性登革热风险预警评估主要从6个方面进行评价。从表1可见，“疫情监测”和“实验室监测”的重要性赋值最大，赋值总和分别为63和57，两项指标重要性赋值的均数和标准差分别为4.85、0.55和4.38、1.26，权重分别为0.21和0.19(表1)。
2.4.2 二级指标重要性赋值的统计结果 各二级指标的重要性赋值统计情况见表2。“登革热疫情监测”的2个下级指标中，“国外登革热流行态势”重要性赋值高于“国内登革热流行态势”，为59(均数为4.54，标准差为0.88，权重为0.58)。“实验室监测”的3个下级指标“血清学监测”“登革热病毒监测”和“伊蚊带毒情况监测”的重要性赋值均为45(均数为3.46，标准差为0.33，权重为0.42)。
2.4.3 三级指标重要性赋值的统计结果 输入性登革热风险预警量化指标体系咨询表的三级指标共有59项。经专家对各指标的重要性赋值后，将重要性赋值的均值小于3的三级指标剔除，如此，则总 表1 一级指标重要性赋值的统计结果note: sum 为重要性赋值总和;mean为重要性赋值的均数;std.d 为重要性赋值的标准差;wi为一级指标的权重，wi=mi/σmi;v为相对标准差，v=std.d/mean表2 二级指标重要性赋值的统计结果note: sum为重要性赋值总和;mean为重要性赋值的均数;std.d为重要性赋值的标准差;wi为一级指标的权重，wi=mi/σmi;v为相对标准差，v=std.d/mean
共保留三级指标50个(表3)。
2.5 各级指标要求的专家意见集中程度 三级总共70项指标要求重要性赋值的均值为3.50。其中，6项一级指标要求的重要性赋值的均值为3.85，14项二级指标要求的重要性赋值的均值为3.56，获得保留的50项三级指标要求的平均重要性赋值为3.44。70项指标要求中，满分比达60%以上的有20项，占28.9%(20/70)。其中6项一级指标中满分比达60%以上的指标有3项;14项二级指标中满分比达60%以上的指标有6项;50项三级指标中满分比达60%以上的指标有11项，占22.0%(11/50)。见表4。
2.6 各级指标要求的专家意见协调程度
2.6.1 各项指标的专家意见协调程度 如表1、2、3中v为各项指标要求的专家意见的变异系数，一级指标中变异系数最低的是“疫情监测”，为0.11，最高的是“社会环境”，为0.54;二级指标要求中变异系表3 三级指标重要性赋值的统计结果note: sum为重要性赋值总和;mean为重要性赋值的均数;std.d 为重要性赋值的标准差;wi为一级指标的权重，wi=mi/σmi;v为相对标准差，v=std.d/mean表4 各级指标满分比指标数分布数最低为“传染源早期发现”，为0.16,最高为“社会经济”，为0.51;三级指标中，以“卫生习俗1”的变异系数最低，为0.16，最高为“伊蚊带毒2”，为0.54。
2.6.2 各级指标要求的专家意见协调系数及χ2检验 协调系数w=12σd2j/(m2(n3n)mσti)，d为各项指标要求的等级离均差，m为专家数，n为指标数，t为修正系数，表示相同等级指标。计算从略。各级指标要求的协调系数及χ2检验见表5。表5 各级指标要求的协调系数及χ2检验
3 讨论
3.1 构建输入性登革热风险预警量化评价表的目的 风险分析是对所要进行的一些活动是否带有风险所进行的理论分析，它是科学决策过程中进行预防性管理的一种工具[17～20]。本研究通过对携带有登革热病毒的人、伊蚊是否会传播登革热进行风险分析和评估。其目的是为入境地区提供—种客观的、可防御因人流、物流变化而引入疫病的风险评估方法，为出入境检验检疫部门提供预防控制登革热提供新的思路。
德尔菲法就是以不记名的方式征询专家对某类问题的看法,在随后进行的意见征询中,将经过整理的上次调查结果反馈给各位专家,让他们重新考虑后再次提出自己的看法,并特别要求那些持极端看法的专家详细说明自己的理由。经过几次反馈,大多数专家的意见趋向集中[21]。德尔菲法的优点是简便易行,具有一定的科学性和实用性,可以避免会议讨论时产生的因害怕权威而随声附和,或固执已见,或因顾虑情面不愿与他人意见冲突等弊病;同时也可使大家发表的意见较快收敛,参加者也易接受结论,在操作上,综合意见具有一定程度的客观性。该方法的不足之处在于：如可靠性不够高,容易对不明确的问题(问题的两意性)过分敏感等,容易受到专家的主观意识和思维局限的影响;而且技术上,调查表的设计对预测结果的影响较大。尽管如此,该方法因简便可靠,仍不失为一种人们常用的、定性与定量相结合的预测方法[13]。
3.2 专家评价结果 从结果可见，专家对整体《评价表》的重要性评价平均为3.50，一级指标要求为3.85，二级指标要求为3.56，三级指标要求为3.44，显示《评价表》的重要性较高，专家的意见集中程度较好。专家对各项指标的协调程度可以用该项评价的变异系数v表示，系数越小，专家的调性越好，对该项指标的重要性意见就越一致。评价表中“疫情监测”的变异系数最低，为0.11，说明专家对这项指标的意见调性最好，对其重要性认识一致较高。专家对总体指标意见的协调系数为0.33(p<0.05)，而对一级指标的意见协调程度最高，协调系数为0.56(p<0.05)，其次为二级指标，协调系数为0.48，对三级指标的协调性较低，协调系数为0.31(p<0.05)。按一般经验，专家意见协调系数多在0.5上下波动，可以判断本次研究的专家意见协调程度是较好的。
3.3 保留或剔除有关指标的关键 采用德尔菲法构建评价指标体系是较成熟的做法，在其他领域己有成功的例子[22]。本研究经对专家的问卷式征询，第一轮剔除了59项三级指标要求(第一、二级指标要求只能确定权重，不能剔除)中的9项，保留了50项(占84.7%)。保留或剔除指标要求的关键一是观察指标在专家心目中的重要性，二是考虑登革热预警工作的实际要求，三是兼顾评价表本身尽量简单、易操作、准确反映实际的特性。
3.4 专家的选择与重要性赋值等级的设定 本研究需要集中的是专家对所评价指标认识的深度，因此，专家对该领域的熟悉程度及配合程度是本研究的关键之一，从而课题偏重选择具体从事登革热预防控制、有丰富实践而又有较高理论水平的专家，专业人员在构成上占多数。显然，输入性登革热的防控不仅需要卫生检疫机构的努力，同时需要当地卫生行政部门及疾病预防控制部门的配合与协作，所以也选择了一定数量的，从事多年登革热防治和理论研究的流行病学专家及教授作为专家来征询。在本次课题的预研究中，研究者曾按有关文献的习惯，将专家意见分值设为5级，即一般的“极重、重要、一般重要、不重要、极不重要”，与其对应的分值为“9、7、5、3、1”，结果各位参加预调查的专家意见均落在前面三项选项中，无专家选择“不重要”和“极不重要”两项。所以，将专家意见重要性值等级设为，“很重要、重要、一般重要”及对应的量值为“5、3、1，”，符合一般的判断习惯。
3.5 各级各项指标权重的确定及评分值的设定 权重，即各项指标在体系中的重要性，因此，指标的重要性分值是定指标权重的依据[22]。而各项指标的重要性在三级指标体系中是逐级分的，如某一级指标的重要性是由一个或几个二级指标承担，而某二级标的重要性亦同样由一个或几个三级指标承受，这样逐级分解形成一个有机的体系。所以，在确定某项指标的权重时，要考察其他相同上一级指标的同级指标的相对重要性。本次研究所得《评价表》中评分值按“全或无”的原则设置，是《评价表》本身的性质所决定的。《评价表》本身就是多种要求的有机结合，定性的要求，没有定量的指标，要评价的是登革热输入风险的高低，其目的是要综合反映出登革热输入的风险，供实际工作参考，其中的各级指标亦非具体的量化评价指标。因此，通过每个指标对影响某一时间点登革热输入风险时，通常也是通过某些指标的风险高低进行判断评分，如血清学检测水平的高低、环境适合登革热输入与否，其对各项三级指的判断是“高(是)”或“低(否)”，即给出的评分应是1或0。最后，本次《评价表》的指标范围并不仅仅是登革热输入的风险，还包括了输入后在境内爆发的可能。因此，此次研究也将环境因素、社会经济、卫生习惯、人群知晓等情况纳入评价范围，以期提高本评价表对输入登革热的预警敏感性。
本研究解决两个主要问题，一是将输入性登革热预警的要求具体化，指标化，并剔除相对不重要的指标要求，保留一定数量的重要的指标要求，以尽量准确客观地评价被评价因素;二是对保留下的各指标要求赋予合理的权重，以达到量化评价结果。目前，我国尚无登革热传入风险量化研究的报道。本研究运用理论流行病学的原理，通过对登革热传入风险因子进行多因素量化评估，有利于进一步开展预测、预警、应对，对于防止登革热的传入、保护人群的身体健康具有重要的现实意义。
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