【摘要】 目的 探讨多层螺旋ct肺血管造影(msctpa)诊断肺小动脉栓塞的价值，提高对肺栓塞ctpa表现的认识。 方法 对35例临床疑为肺栓塞的患者行螺旋ct血管造影，其中3例在溶栓治疗后进行复查。 结果10例患者，均位于肺动脉的段及亚段以下水平，肺段及亚段肺动脉受累160支。mscta显示肺小动脉栓塞的征象为肺动脉内的不规则充盈缺损及完全阻塞，其中栓塞表现为中心型充盈缺损48支、偏心性充盈缺损24支、附壁型充盈缺损21支、完全闭塞型67支。 结论 msctpa能对肺小动脉栓塞作出诊断，对临床正确诊断及治疗后随防有重要意义。
【关键词】 肺栓塞; 血管造影术;体层摄影术;x线计算机
cinical value of spiral ct angiography in the diagnosis of small pulmonary embolism
yuan han-qiang, cui bing, deng bi-yi,et al. department of radiology, the first people’s hospital of shunde, guangdong 528300,china
[abstract] objective to investigate the value of multi-slice spiral ctpa in diagˉnosing small pulmonary embolism. methods 35 patients of clinically suspected pe underwent spiral ct angiography.3 the patients were reexamined after thrombolysis. results 160 pulmonary arteries and their vessels in 10 cases were inˉvolved in pe, all of which located in segment and sub-segment of pulmonary arteries. the pe signs of msct angiography were irregular filling defect and completed occlusion in the pulmonary artery , including central filling defect(n=48), eccentric filling defect(n=24), mural thrombi(n=21) and completed occlusions(n=67). conclusion msctpa is an idˉeal method in diagnosing small pulmonary embolism. it is valuable for clinical diagnosis and assessment of prognosis.
[key words]pulmonary embolism; angiography; tomography, x-ray computed
近年来研究表明，肺栓塞在我国发病率呈上升趋势,由于肺栓塞的临床症状、体征和实验室检查均无特异性，因而诊断困难。wwW.11665.CoM随着螺旋ct的发展，螺旋ct肺血管造影(ctpa)对中心性肺动脉栓塞研究已经较为成熟，临床报导内容较多，有很高的临床价值[1,2]，目前我国对肺小动脉栓塞的研究缺乏临床应用实例，仅为动物实验和其它作者的推测[3,4]。对于肺段及以下动脉水平的肺小动脉栓塞，临床研究报道少。现分析我院2006-2009年间的10例肺小动脉栓塞患者，提高对肺栓塞ctpa表现的认识，以期早期发现肺小动脉栓塞和指导临床治疗。
材料和方法
1.一般资料 本院由2006-2009年间我院采用多层螺旋ct诊断肺小动脉栓塞共10例，进行回顾分析，年龄35-78岁，平均年龄51岁;男4例，女6例，临床症状：胸闷6例，发热、咳嗽6例，突发胸痛3例，心悸3例，双下肢肿胀3例等。6例冠心病,2例盆腔手术史,2例静脉吸毒史,合并右心感染性心内膜炎及超声心动图检出赘生物,b超检查：5例下肢静脉血栓，7例d-二聚体阳性。
2.方法 msct机为日本toshiba公司aquilion 4排螺旋ct机，参数：层厚1.0mm，螺距(pitch)1.25的螺旋扫描方式，重建层厚1.3mm，间距0.6mm。选择0.5s/圈，125kv，220-280ma。方法：呼吸训练，先让患者深吸气，屏气7钞钟，再呼气，然后现深吸气，屏气15钞钟。扫描时在深吸气屏气后开始扫描。所有患者先行胸部ct平扫。扫描范围由肺尖至肺底，由头侧向足侧扫描;增强扫描z轴扫描范围自主动脉弓上20-30mm 至横膈中部，由足侧向头侧扫描。使用高压注射器，经肘静脉以2.5-3.0ml/s的速度注射非离子型对比剂约100ml，并于注药后11～16s后扫描。扫描所得数据传送到工作站，对肺动脉进行多种重建成像。由2名以上有经验的高年资医师诊断医生细致分析其影像学表现，诊断以二维图像为主，利用局部放大及循环回放等方法，结合多平面重组(mpr)对肺动脉内各种栓子的分布、位置、形态、大小、密度进行观察，分析。图像观察包括肺窗及纵隔窗，并根据肺动脉强化程度进行调节。
肺动脉分支按照每个体有2支肺动脉干、5支叶肺动脉、20支肺段动脉(左肺上叶尖、后、前段，上舌段、下舌段，左下肺动脉背段及内、前、外、后基底段和右肺上叶尖、后、前段，中叶内、外段及右下肺动背段及内、前、外、后基底段，40支亚段肺动脉(第4级)。将栓子分为中心型、偏心型、附壁型、完全闭塞型分别进行统计。
结 果
ct表现10例患者，行ctpa13次，复查3次，共发现段各亚段肺动脉栓子160支，以两肺下叶段及亚段最多，共计96(60.0%)，两肺上叶段及亚段栓子41支，(25.6%)，右中叶和左舌叶栓子最少，23支(14.4%)。各型肺动脉栓子中，完全闭塞型及中心型最多，分别达67支(41.9%)和48支(30.0%)，附壁型及偏心型较为少见，各有21支(13.1%)，和24支(15.0%)。见表1。表1 10例肺段及亚段肺动脉栓子数及比率
图1 右中叶内、外侧段肺动脉见中心型充盈缺损，双肺下叶基底段动脉见中心型充盈缺损，双侧少量胸腔积液 图2 右中叶内、外段见中心型充盈缺损,亚段肺动脉完全闭塞,双侧下叶肺动脉及分支见附壁型充盈缺损,双侧少量胸腔积液 图3 左上叶尖段二个亚段肺动脉见偏心型充盈缺损，右上叶尖段肺动脉见偏心型充缺损 图4 右上叶前段肺动脉见偏心型充盈缺损 图5 右上叶尖段及其二个亚段肺动脉完全闭塞，右下叶肺动脉分支完全完闭塞
本组3例溶栓治疗后复查，与治疗前病人图像逐层对比，1例栓子完全吸收，1例溶栓治疗后血栓明显缩小，1例无明显变化。
讨 论
肺栓塞是临床常见病,死亡率高,但由于其临床症状体征及实验室检查均无特异性,因此,50%的患者生前未做出正确诊断[5]。发生于肺段及亚段动脉的肺小栓塞,由于栓子细小,诊断更为困难[6]。尽管日前对于亚段及其以下水平肺栓塞的临床重要性不能确定,但对于有心肺疾患的患者面言,亚段及其以下水平肺栓塞是发生大的致命性的肺栓塞前兆,因此及时诊断与治疗特别重要[7].同位素通气-灌注成像作为诊断肺栓塞首选的无创性检查方法，敏感性较高，但特异性太低。dsa虽然为确诊的金标准，但由于有创性检查，费用高、复杂，临床医生多不愿意采用。因此多数患者被漏诊或延误治疗，尤其是栓塞动脉位于肺段及以下动脉水平的肺小动脉漏诊率更高。由于主肺动脉、左右肺动脉直径较粗,血流速度快,较小的栓子不易停留,受累率低,故小栓子常首先导致肺小动脉的栓塞,分别向上、下蔓延,造成肺动脉高压.由于大部分肺小栓塞患者无症状或症状轻微,不易发现临床上易发生误诊和漏诊.因此对肺小动脉栓塞早期诊断有着重要意义，是及时治疗的关键.
ctpa诊断肺小动脉栓塞的直接征象是肺动脉管腔内充盈缺损,表现为：(1)中心型充盈缺损，表现为充盈缺损位于管腔中心，四周均可见造影剂充盈;(2)偏心型充盈缺损，表现为在肺动脉腔内有形态不规则的充盈缺损，其旁可见造影剂充盈;(3)附壁充盈缺损，表现为充盈缺损紧贴血管壁，周边有造影通过;(3)完全阻塞型充盈缺损，表现为局部肺动脉管腔完全被栓子堵塞或下级肺动脉分支未见显影。间接征象:肺梗死;肺少血征;与马赛克”征;胸膜病变;右室增大伴或不伴室间隔偏移;主肺动脉和或右侧叶间动肪扩张;支气管动脉扩张胸腔积液;心包积液等。
应用螺旋cta诊断肺栓塞注意以下问题：(1)扫描技术和最佳扫描延迟时间选择。如果延迟时间过短，上腔静脉及右心房内大量高浓度造影剂与周围组织反差过大，产生大量伪影，以致影响右肺动脉及其分支的显示。如果扫描延迟时间过长，则肺动脉内造影剂浓度下降，不易显示栓子。对亚段肺动脉及以下肺动脉侧要求更高。本组资料用对比剂碘海醇100ml，注射速度2-3ml/s,延迟时间11s-16s。这时对亚段肺动脉显示更加清晰，还要根据患者的心功能情况作出调节，患者心功能不好，延迟时间要适当推后。(2)尽可能采用薄层扫描及重组层厚，对患者吸气训练后采用深吸气后屏气扫描。对心率快或严重呼吸困与患者屏气功能差，成像技术要适当调整，采用2.0mm准直，增大螺距至1.25，以缩短扫描时间，部分患者不允许屏气，采用平静呼吸状态下进行扫描。(3)肺栓塞后，由于部分肺内组织实变，常常会对栓塞肺小动脉影响观察，此时应注意伴行支气管，根据支气管认真找到栓塞肺小动脉。
肺动脉ctpa对大肺动脉栓子显示清晰，对于部分分支细小、斜行走行和心缘旁亚段动脉显示不佳，而且不能够准确的显示亚段肺动脉，但薄层hct扫描的发展有望改善这一问题[3]。本组资料均用薄层螺旋扫描，对于肺段动脉及其亚段能够显示，所以在诊断肺小动脉栓塞时，一定要薄层扫描，诊断以二维图像为主，结合多平面重组(mpr)，采用多角度、多方位观察，再利用局部放大及循环回放等方法图像观察包括肺窗及纵隔窗，并根据肺动脉强化程度进行调节，但检查阴性仍不能排除亚段及以下肺栓塞的可能性。
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