【摘要】 目的 探讨平板运动试验中qrs时限延长对冠心病的诊断价值。方法 疑诊冠心病患者176例分别行冠状动脉造影术和活动平板运动试验，测定qrs时限和st段下移值，分析上述指标对冠心病诊断的的敏感性、特异性和阳性预测值。结果 冠心病组运动后qrs时限明显延长（87.13±7.47ms vs 76.52±7.63ms，p＜0.01），而对照组运动前后qrs时限无显著性差异（72.51±6.83ms vs 75.66±7.42ms，p＞0.05）。以运动中和运动后qrs延长＞3ms 、st段呈水平型或下斜型压低≥1 mm（j点后80 ms）作为阳性评定标准，预测冠心病的敏感性为81.6%、77.2%，特异性84.5%、70.7%，阳性预测值91.2%、83.8%。两者联合应用的敏感性、特异性和阳性预测值分别是76.3%、87.9%和92.6%。结论 qrs时限延长和st段下移是可靠的诊断冠心病的运动心电图指标，两者联合应用可提高冠心病诊断的特异性和阳性预测值。
【关键词】 qrs时限 平板运动试验 冠心病
目前，平板运动试验诊断冠心病的阳性标准主要为运动试验中st段水平型或下斜型压低。近年来许多研究发现运动导致的qrs时限延长可作为运动试验中诊断心肌缺血的指标［1～3］。为了进一步探讨平板运动试验中qrs时限延长对冠心病的诊断价值，本文对运动导致的qrs时限延长及与st段下移联合应用诊断冠心病的敏感性、特异性和阳性预测值进行了进一步观察，现报告如下。WwW.11665.Com
1 资料与方法
1.1 对象 选择2004年5月～2008年8月我院临床诊断或疑诊为冠心病的患者176例，先后在两周内行平板运动试验和选择性冠状动脉造影。排除了能引起qrs时限增宽的疾病如束支传导阻滞、预激综合征、心肌梗死、低血钾、心室肥厚和药物因素。根据冠状动脉造影结果，以至少1支主要冠状动脉或其分支狭窄大于50%为标准而分为两组。冠心病组（a组）114例，男性90例、女性24例，年龄平均57.8±8.2岁。对照组（造影显示冠状动脉正常）（b组）58例，男性43例、女性15例，年龄平均54.7±7.9岁。余4例选择性冠状动脉造影呈轻度狭窄，但未达到阳性标准而去除。两组在运动前的qrs时限差异无统计学意义（p＞0.05），两组的性别、年龄比率也均无统计学意义（p＞0.01）。详见表1。表1 两组基本情况比较注：与b组比较，p＞0.05，★p＞0.01。
1.2 方法 运动试验采用美国昆顿公司q4500型运动平板心脏检测系统，运动量采用bruce方案，运动终止指标：①运动中出现典型的心绞痛；②运动中出现典型的st-t改变；③心率达到次极量或极量；④运动中患者血压下降。于运动前、运动后即刻、2min、4min、6min，分别记录心电图。冠状动脉造影采用judkins法。冠状动脉主要分支（左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉）至少1支狭窄50%以上诊断为冠心病。
1.3 监测项目 选择v5导联连续测量qrs时限，方法为从qrs波起始部内缘至波形终末部内缘，至少测量3个qrs波取其平均值。
1.4 敏感性、特异性和阳性预测值的计算 以运动中和运动后st段呈水平型或下斜型压低≥1mm（j点后80ms）、qrs延长＞3ms作为阳性评定标准［2］计算诊断冠心病的敏感性、特异性和阳性预测值。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%。
1.5 统计学处理 采用spss10.0统计软件包，计量资料以x－±s表示，组间比较采用t检验。计数资料作x2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 运动前后两组的qrs时限比较见表2。表2 两组运动前后qrs时限比较从表2可见，a组运动后qrs时限显著延长，差异有统计学意义（p＜0.01）。而b组运动前与运动后qrs时限差异无统计学意义（p＞0.05）。
2.2 qrs时限延长、st段下移对冠心病诊断的敏感性、特异性和阳性预测值见表3。
由表3可见，qrs时限延长对冠心病诊断的的敏感性、特异性和阳性预测值均高于st段下移，两者联合应用可进一步提高特异性和阳性预测值。表3 qrs时限延长、st段下移对冠心病的预测价值
3 讨论
平板运动试验是临床上常用的无创性冠心病诊断方法之一，通过运动增加心肌的耗氧量，诱发心电图的缺血性改变而显示冠脉供血不足。常用的阳性判断指标为st段水平型或下斜型压低。国内外同类文献报道，平板运动试验诊断冠心病的敏感性为66%-85%，特异性为75%-85%，阳性预测值为85%～90%［1～3］。其结果对男性患者具有较高的诊断价值。近几年来，许多学者发现，运动试验qrs时限延长是诊断冠心病的新指标，对冠心病诊断的敏感性、特异性和阳性预测值均大于st段下移指标［1～3］。本研究结果显示，平板运动试验st下移阳性标准与运动试验qrs时限延长结果比较，st下移对冠心病诊断的敏感性为77.2%，特异性为70.7%，阳性预测值为83.8%。以运动后qrs时限延长作为异常标准，诊断冠心病的敏感性为81.6%，特异性为84.5%，阳性预测值为91.2%。与国内外文献报道一致。
运动诱发缺血性qrs时限延长的机制主要与运动时肾上腺素增加诱发心肌缺血引起严重的非均匀性传导有关［1～3］。冠状动脉正常的情况下，运动时肾上腺素增加，心率和心肌的传导速度加快，心肌除极加速，qrs时限缩短。在冠心病患者，运动时肾上腺素增加，诱发心肌缺血，缺血细胞的钾离子外流，引起局限性高钾血症导致局部心肌传导减慢，不同部位传导速度、传导方向不一致，从而整个心肌传导延缓，在体表心电图表现为qrs时限延长。
本研究提示，运动后qrs时限延长诊断冠心病的敏感性、特异性和阳性预测值均高于st段下移，提示运动后qrs时限延长较st段下移指标对冠心病心肌缺血更具有诊断价值，尤其是在运动高峰心率较快、基线不稳而致st段不易观察者。如将二者联合应用，则特异性和阳性预测值进一步增加。因此，建议在做平板运动试验时测量st段压低程度的同时，测量qrs时限，以提高冠心病心肌缺血早期诊断的阳性率和准确性。
【参考文献】
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