【摘要】  目的 观察扩张型心肌病（dcm）24h 12导联动态心电图改变。方法 58例均经心脏超声检查诊断为dcm，再行24h 12导联动态心电图监测。结果 所有病例动态心电图均有异常改变，以心律失常最为常见。其中室性心律失常56例（96.6%），房性心律失常43例（74.1%），st-t改变32例（55.2%）、室性心动过速29例（50.0%）。心功能越差，复合性心律失常越多见。传导阻滞25例（43.1%），房室肥大27例（46.6%），q-t间期延长24例（41.4%），异常q波8例（13.8%）等。结论 dcm有多种心电图表现，其多发、多样性心律失常对dcm早期诊断有重要意义。有复合心律失常的患者有必要进行心脏超声心动图检查。

【关键词】  扩张型心肌病 12导联动态心电图 心律失常

扩张型心肌病（dcm）临床表现以心律失常、进行性心力衰竭、血栓栓塞甚至猝死为基本特征。可见于病程中任何阶段。dcm是导致心力衰竭的主要原因。在美国和欧洲，甚至某些非洲国家占心衰病因的50%以上。心衰的临床诊断一旦确定，其5年存活率低于30%［1］。近年来其发病率有增高趋势。本文将笔者两院2005年～2008年收治的58例dcm患者动态心电图改变作回顾性分析，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象  选择本院2005年1月～2008年12月住院的dcm者58例，男性43例，年龄14～55（平均35.5±11.6）岁；女性14例，年龄13～53（平均34.6±13.1）岁。Www.11665.COM心功能分级 （nyha）： ⅰ级2例；ⅱ级13例；ⅲ级25例；ⅳ级16例。入选标准：①心脏超声检查：左室舒张期末内径（lvedd）＞5.ocm（女性）和＞5.5cm（男性），左室射血分数（ lvef）＜45%［2］；②排除急性及陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、糖尿病性心脏病。

    1.2  方法  符合以上入选标准的病例采用北京世纪今科的mic-12导联同步动态心电图仪行24h 12导联动态心电图检查。心率、qrs波时限、qt及qtc由仪器自动测定并由有经验的心电图医生对其进行测试点的选择，对仪器选出的心律失常进行编辑认同。

    2  结果

    2.1  心律失常类型及发生率  58例者中心律失常检出率为100%，56例（96.6%）患者出现2种及2种以上的复合性心律失常。心律失常的类型及发生率见表1。

    2.2  心律失常与心功能的关系  56例中出现2种心律失常者在心功能ⅱ、ⅲ 、ⅳ级的发生率分别为 46.5% 、30. 4%、21.5% ，出现3种以上心律失常者在心功能ⅱ、ⅲ、ⅳ级的发生率分别为10.2%、36.3%、47.3%，提示心功能越差。复合性心律失常越多见。

    2.3  其他心电图改变   ①st-t改变32例（55.1%）：主要表现为ⅰ、avl、v4～v6导联st段呈水平型或下垂型下移；t波异常以倒置为主，也见t波低平；②传导阻滞25例（43.1%）；③房室肥大27例 （46.6%）；④异常q波8例（13.8% ）；⑤胸导联r波递增不良6例（10.3%）；⑥q-t间期延长24例（41.4% ）。参见表1。表1  58例扩张性心肌病的动态心电图改变例数发生率

    3  讨论

    dcm的主要特征是左心室或左右心房的心肌呈变性、坏死和纤维化，以及部分心肌细胞代偿性肥大，排列紊乱和心内膜不规则肥厚，导致心脏明显扩大、增重、心室壁变薄，心肌收缩功能减低，心排血量减少，心功能降低、丧失。

    心律失常发生率高，且类型多样。在dcm患者中，心肌细胞数目减少并被纤维组织代替较为常见。广泛心肌损伤和心肌纤维化为单向阻滞和传导延缓的产生提供了病理解剖基础。不同部位的心肌兴奋性、传导性产生较大差异。从而使心肌复极的离散度增加，导致心律失常。本组58例患者的24h动态心电图心律失常检出率为100%，以室性心律失常占首位，房性心律失常也甚为多见，与文献报道类似［3］。室性心律失常发生率与左室舒张末期内径扩大程度有关，随着扩张程度加重、左心功能衰竭，其室性心律失常的发生率随之增加。房性心律失常与左房扩大的程度有关，心房扩大、心房肌广泛纤维化及灶性坏死，心电活动不一致。心力衰竭时心房压增高，增加心肌复极的不均匀性［4］，导致房性心律失常。本组资料结果表明心功能越差，越易发生复杂性心律失常。心功能不全诱发复杂心律失常，复杂心律失常又加重心功能不全。两者互为因果，互相影响，导致病情进一步恶化。其他因素如电解质紊乱 （低钾血症、低镁血症等）及药物（抗心律失常药、地高辛等）等影响都可促进心律失常的发生。dcm起病缓慢、隐匿，往往以心律失常为最早症状，dcg 的普及更有利于提高心律失常，特别是复杂心律失常的检出率。有复合心律失常的患者有必要进行心脏超声心动图检查，对评价dcm患者预后具有相当重要的意义。由于dcm弥漫性的心肌损害，累及传导系统，因此常出现多部位、多类型的传导阻滞［5］，其发生与传导系统受累，以及心肌细胞受到牵拉刺激有关。因心肌细胞的变性坏死，心肌复极异常而致st-t的改变。心室肥大导致病理性q波及胸导联r波递增不良的心电图改变。

【参考文献】
  1 张寄南，曹克将.简述欧美有关诊断和治疗扩张型心肌病的建议.中华心血管病杂志，2006， 34（3）：197～199

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议.中华心血管病杂志，2007，35（1）：5～16

3 杜福翠，齐治平.金富庭.96例扩张型心肌病心电图分析.实用心电学杂志，2008，17（2）：93～94

4 vandeloo a，arendts w ，hohnloser sh.variahility of qt dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects.am cardiol，1994，74（6）：1113～1118