【摘要】目的 探讨经尿道前列腺电切术(turp)后主要并发症的防治措施，提高turp的安全性和有效性。方法 对160例bph患者采用德国storz电切镜经尿道前列腺电切术治疗，对术后并发症的原因进行分析，然后进行针对性的处理。结果 术后出血电切镜下电凝止血后好转，3例发生turs先兆，对症处理无turs发生，16例尿道狭窄均治愈。结论 全面的术前分析，准确的术中及术后处理是减少bph、turp术后并发症的关键。
【关键词】前列腺增生症 电切术 并发症
我院自2005年以来，采用经尿道前列腺电切术（turp）治疗良性前列腺增生症（bph）160例，临床疗效满意，本文中对术中术后主要并发症的预防和处理进行分析，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组患者160例，年龄62—94岁，平均71岁，其中82岁以上者15例。均有尿频和进行性排尿困难等症状。按rous标准，ⅰ度增生23例，ⅱ度增生77例，ⅲ度增生60例。Www.11665.CoM直肠b超检查估计前列腺重量40～149g，平均72g。急性尿储留49例，其中行耻骨上造瘘者13例；留置尿管者36例。并发高血压者40例，冠心病32例，糖尿病22例，肾功能不全6例，膀胱结石3例，膀胱肿瘤7例脑血栓后遗症6例，房室传导阻滞4例。剩余尿平均（254.6±69.7）ml。患者术前均查前列腺特异性抗原（psa），psa升高者或直肠指诊可疑节结者行直肠b超引导下前列腺多点穿刺活检，以排除前列腺癌。
1.2 治疗方法
连续硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。使用德国storzf26电切镜，电切功率100w，电凝功率60w。灌洗液为5%甘露醇。切割顺序：以中叶增生为主者先行5～7点处切除；以两侧叶增生为主者从1点或11点处开始切除；最后切割精阜周围。切除范围以膀胱颈和精阜为标志点，切除深度尽可能达前列腺外科包膜层。电切开始10min后静脉滴注3%氯化钠300ml。切割完毕，用ellik冲洗器取出前列腺组织送病理检查。手术结束后放三腔气囊尿管，气囊注水30-40ml，一般不做牵引，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗1-2天。
1.3 统计学方法
采用spss10.0统计软件，均数比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者手术顺利，手术时间40-120min，平均（45.5±23.8）min。术后7天拔出导尿管，术后大出血5例，（吸收血凝块约100g-150g），术后1月继发出血2例，电切综合症（turs）先兆3例，尿道外口狭窄10例，后尿道狭窄6例。
3 讨论
经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生症的金标准，该术式具有创伤小疼痛轻术中出血少并发症少效果好住院时间短等优点，但术中术后仍有一定的并发症，术中及术后主要并发症包括出血turs尿道狭窄等，现予以分析，并提出预防和处理措施。
3.1 术后出血是主要并发症，出血较多时病情危急，应及时找到出血的原因，术后出血多发生在术后早期（24小时以内）及术后1-4周，发生出血与多种因素有关，①患者因素：患者有高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肿瘤、慢性肾功能不全、维生素k缺乏及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向，术前应详细了解病史，对于这些可引发turp术后出血的因素予以酌情处理，降低术后出血的危险性。②手术因素：前列腺位置深，且血循环丰富，前列腺微血管的再生能力很强，术后间歇性出血多系术中止血不彻底，腺体残留或前列腺组织重又生长所致。术中应严密止血，腺体切除彻底，认清解剖标志，避免切割三角区及膀胱静脉丛。③术后活动过度：术后因患者躁动，不配合而活动过度，可使电凝后的创面焦痂脱落而出血，便秘，大便干燥者用力排便可使腹内压增高，静脉压力升高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放，出血。④不稳定膀胱：
bph不稳定膀胱发生率可达50-80%，术后反复发作膀胱痉挛，引起创面出血。
处理：①早期加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，注射止血药物，牵拉气囊尿管压迫膀胱颈部止血，膀胱痉挛者口服托特罗定或山莨菪碱治疗。应用自控镇痛技术抑制膀胱痉挛。②电镜下治疗：对上述处理无效者插入电切镜，清除血凝快，对出血点电凝止血，血凝块经常与组织粘贴紧密，出血点常隐藏在血凝块下面，盲目的电凝止血可能造成意外的“包膜穿孔”。
3.2 turs是turp术中最严重的并发症，不及时诊断和迅速处理可危及患者生命，秦晓涛等报道[1]，turs的发生率为0～10%，死亡率0.6～1.6%，手术过程中非电解质液的吸收导致稀释性低钠血症，是turs发生的根本原因，严重程度随血钠的下降而增高是，血清钠较术前降低14-20mmol/l时[2]，即提示有大量液体吸收，必须引起警惕，非电解质液吸收量的多少取决于下列各种原因，包括灌洗液的压力，灌洗液的渗透压，术后电切面血管开放多少，前列腺包膜的完整性，手术时间的长短以及患者对低钠血症的耐受程度等。心肺功能不好或肾功能不全的患者，因自身耐受性差，更易发生turs，术前对高危患者进行有效的内科治疗，可以降低患者对手术的反应性。手术开始时即缓慢静脉滴注3%氯化纳溶液，可以延缓稀释性低钠血症的发生，手术时间超过1小时者，静脉推注速尿20mg，促进吸收液的排出，预防肺水肿的发生。turs还与电切创面出血密切相关，术中有效控制出血是减少冲洗液吸收的有效手段，保持创面平整，边切除边止血，避免前列腺被膜穿孔和静脉窦破裂。冲洗液的吸收随手术时间的延长而增加，因此，尽量缩短手术时间是预防turs的另一项有效措施。手术时间最好不要超过90min。术中出现turs先兆者，给予面罩吸氧，监测血压、电解质及血常规，积极利尿及补充浓钠，同时补充胶体液，并尽快结束手术，当出现turs后，应立即终止手术，应用生理盐水冲洗，留置气囊导尿管，牵拉压迫止血，给予西地兰等强心药物，血压下降者给予升压药物治疗，如出现通气障碍，血氧饱和度明显降低时，及时行气管内插管并呼吸机辅助呼吸治疗。
3.3 尿道狭窄是turp术后晚期并发症，起始症状为尿流变细、排尿困难等，常发生在术后1月，术后发生尿道狭窄的发生率约1.8%～6.9%[3]，狭窄部多发生在尿道外口、膜部与前列腺尿道交界处，膀胱内口等处，以尿道外口最为常见。尿道外口是男性的生理狭窄之一。f26号电切镜外鞘置入不可避免的造成尿道外口的损伤，易发生术后狭窄。
尿道狭窄的主要原因有：①高频功率会对膀胱颈口、尿道粘膜发生水肿及灼伤；②电切镜型号大，插入时擦伤尿道；③术后留置导尿管过粗过硬，时间过长；④尿道炎症反应；⑤并发前列腺癌。
术后尿道狭窄患者在治疗前应首先明确狭窄段尿道的位置、长度、是否闭锁等情况，可采用排泄尿道造影，狭窄程度较重时可用顺行加逆行尿道造影。turp术后并发尿道狭窄多采用尿道扩张术，如无效则采用尿道冷刀切开或电切袢逆行切除术，术中应注意以下几点：①在导丝引导下沿正道用冷刀充分切开狭窄环，对狭窄较重甚至闭锁的患者，必须有后尿道内强光或探条，手指引导。②彻底电切狭窄环瘢痕组织，管腔光滑通畅，尽量避免使用电凝，减少术后再狭窄。③在膜部尿道注意保护尿道外括约肌，术后积极治尿路感染，选用敏感抗生素。术后留置导尿管2～4周，拔管后定期行尿道扩张。
turp术后并发尿道狭窄的预防：①手术过程中进镜应轻柔，进镜困难时先做尿道扩张，直视下进镜。②选用利多卡因凝胶作绝缘润滑剂。③选用导尿管以f20～22号硅胶管为好，对尿道粘膜刺激性少。④加强术后管理，防治尿道炎症发生。⑤有尿流变细等尿道狭窄倾向者，可早期进行尿道扩张术。
参 考 文 献
[1] 秦晓涛，卢一平,尿道前列腺电切综合征[j]，中华泌尿外科杂志，2000，12：61-62.
[2] 蔡聪,洪汉业,经尿道前列腺气化电切术电切综合征的防治[j]，临床泌尿外科杂志，2005，10：622-623.
[3] 魏东,邵鸿勋,良性前列腺增生术后再入院原因分析[j]，中华泌尿外科杂志，1999，20，693-693.
