【摘要】目的评价胆总管切开一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用价值。方法 回顾性分析胆总管一期缝合在胆总管探查术106例病例的临床资料。结果全组病例无一例发生胆漏、胆道感染等并发症。术后平均住院时间9天，随防106例，时间1-5年，平均3年，b超检查无胆管狭窄。结论胆总管一期缝合在胆总管切开探查术中合理应用，对防术后胆道逆行感染、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎和胆汁外流造成的电质平衡紊乱等并发症有显著效果。此法安全、可靠、有效，但要严格掌握适应症。
【关键词】胆总管切开探查;一期缝合; 胆总管结石
【abstract】objective evaluation of common bile duct exploration and primary suture in common bile duct exploration in the rational application of value. methods a retrospective analysis of primary suture of common bile duct in the common bile duct exploration in 106 cases of clinical data. results all of the cases no one case of bile leaks, biliary tract infection and other complications. the average postoperative hospital stay was 9 days, with 106 patients, the time 1-5 year, an average of 3 years, b ultrasound examination no stenosis of bile duct. conclusion primary suture of common bile duct in the common bile duct exploration in reasonable application, on the prevention of postoperative biliary retrograde infection, extubation after bile leaks, biliary peritonitis and bile drain caused by electric balance disorders and other complications have a significant effect. this method is safe, reliable, effective, but to strictly grasp the indications.
【key words】 common bile duct exploration and primary suture of common bile duct stones

        胆总管切开一期缝合是指胆总管切开探查术后直接缝合胆总管，不放置t管引流的缝合方法。wWw.11665.COM我院1995—2006年共进行胆总管探查手术625例，其中胆总管切开一期缝合106例，疗效满意报告如下。
        1临床资料
        1.1一般资料.全组106例,男39例(占,女67例,年龄14-71岁,平均41.5岁,单纯性胆总管结石18例(其中6例并发急性梗阻性化脓性胆管炎),胆囊炎合并胆囊结石12例,胆总管结石伴胆囊结石67例,胆总管蛔虫8例,胆总管探查阴性1例。
        1.2诊断方法.49例患者术前有明显黄胆史,全部患者均经b超、ct或者ercp检查排除肝内胆管结石,急性胰腺炎,胆总管及十二指肠肿瘤。
        1.3手术方法.在连续硬膜外阻滞下施术,常规腹部切口,合并胆囊结石首先切除胆囊,病变部位纵行切开胆总管长约1.5-2.0cm,取净结石或者蛔虫,冲洗胆管后行胆道镜或胆道造影,确认胆总管下端通畅无胆道残留结石和狭窄,4-0ppolene线间断全层缝合胆总管,针距在0.2cm不漏胆汁为宜,再间断缝合肝十二指肠韧带桨膜,常规肝下放置引流管一根引出体外。
        1.4结果.全组无一例发生胆漏及其它并发症,平均术后住院9天,其中42例随诊3个月至5年,b超检查无结石复发及胆管狭窄,疗效满意。
        2讨论
        胆总管切开探查t形管引流,可以有效引流胆汁降低胆压,防止感染,胆瘘或胆管狭窄的发生,应用百余年,作为治疗胆总管结石的经典术式,证明是安全有效的,但t管放置过久又能诱发结石.感染,肠瘘,电解质紊乱,甚至在拔管时致胆汁性腹膜炎等并发症.有报道t管技术上处理不当,反而可能发生胆管狭窄［1］。
        对于胆总管切开探查阴性,胆道结石取净以及胆道蛔虫取除等情况,采用一期缝合的动物实验及临床研究已有应用,证明不增加9并发症,是安全可行的［2］。
        近年来,随着外科技术的不断发展和胆道影像学的进步,2000年sikic等［3］复习该院25年(1974-1999年)的682例胆总管探查术,其中238例(34%)采用一期缝合,从残留结石,胆道并发症和死亡率等方面分析,胆总管一期缝合具有并发症少,费用低等优点.本组观察,在围手术期对患者全身情况特别是胆管情况的了解,根据具体情况,条件具备者,作为胆总管一期缝合是行之有效的。

       由于胆汁中含有大量的电解质,胆盐等,其大量丢失可造成内环境紊乱,影响肠道消化功能,有进一步损害肝功能的不良后果［4］施行一期缝合胆汁正常引流保持了胆汁的生理流向,从而减少电解质,特别是胆盐的丢失,尤其是对年老体弱本身存在一定的电解质紊乱等情况下更具有一定的临床意义.胆管本身有一定的压力(正常2kpa),可维持胆汁的生理流向,为防止十二指肠的返流起到重要作用,防止胆道污染起到一定的作用。随着正压引流，胆汁有胆道的冲洗作用以及扩约肌功能的改善可使患者胆汁细菌污染情况改善，进一步改善胆道静脉血的返流，防止胆汁血症的发生［5］。还可以避免因拔t管而发生不必要的各种并发症且缩短住院时间，减少费用，深受欢迎［6］。
        t管放置不应作为胆总管探查术后常规，但不宜提出胆总管切开探查术后废弃t管，也就是说在选择不放置t管时一定严格掌握适应症［7］。如何选择术式，结合本组106例经验以及有关文献报告，我们体会一期缝合的条件如下：1胆总管结石诊断明确，经b超、ct或ercp检查排除肝内胆管结石2胆总管内径大于2cm，以防止术后胆管狭窄3，术中行胆道镜检查或术中胆道造影检查证实胆道结石、蛔虫取尽者胆总管下端通畅，乳头开闭良好，胰腺无病变4胆总管探查阴性者，只要胆总管下端通畅，局部解剖清楚，胆总管炎症轻、胆汁清晰，全身营养状况好，一期缝合不会发生胆漏，我们认为术中胆道镜检查，胆道造影检查尤为重要，确切诊断残留结石。下列情况应视为一期缝合的禁忌症：1肝内外胆管多发性结石不能取尽或泥沙样结石2胆总管下端狭窄（小于0.5cm）或者不通者3化脓性胆管炎，胆管水肿较重，4肝功能受损5多次探条探查、乳头水肿重者6全身情况差、合并低蛋白血症者7胆源性胰腺炎8恶性肿瘤者。
        根据笔者的经验，认为胆管切开一期缝合安全、可靠，但是在临床实践中针对具体情况应具体分析，无论一期缝合还是t管引流，重要的是以掌握相应的指征，减少手术并发症为原则，切不可夸大一期缝合的优越性，而忽视t管引流在胆道外科中的重要性。
参考文献
［1］robert j,fitzgibbons jr,glennc g.laparoscopic surgeon and common bile duct.world jsurg,2001,25:1317-1324.
［2］郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等. 胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志,1996,34:510-511.
［3］sikc n,tutek z,strikic n.primary xuture vs.t-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experience).przegl lek,2000,57(suppl):143-145.
［4］陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例报告.中华外科杂志.1993,31:73.,
［5］刘斌,等.胆道术后t管正压引流早期夹管的临床观察.腹部外科杂志,1993,3(6):108.
［6］王学志,等.t管拔除后胆囊瘘31例分析.中华实用外科杂志.1994.4(6):361.
［7］王宇.关于胆总管切开探查后的一期缝合胆管的认识.中华肝胆外科杂志.2003.12(9):709.