推按运经仪联合内镜治疗胆囊合并胆总管结石
【关键词】 内镜;胆结石;推按运经仪;治疗结果
【摘要】 目的 观察推按运经仪联合内镜治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效。方法 将120例患者随机分为运经仪组和对照组，每组60例，观察2年后丙氨酸氨基转移酶(alt)、胆红素(tb)、血清谷氨酰氨转移酶(ggt)、临床症状、胆总管直径及胆总管结石复发的情况。结果 运经仪组肝功能及临床症状改善情况优于对照组(p<0.01)，胆总管直径小于对照组(p<0.01)，胆总管结石复发率低于对照组(p<0.05)。结论 内镜是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，术后应用推按运经仪，能有效改善肝功能及临床症状，缩小胆总管直径，降低胆总管结石复发率。
【关键词】 内镜;胆结石;推按运经仪;治疗结果
therapeutic effect of tui’anyunjingyi combined with endoscope on cholecystolithiasis combined with choledocholith li zhixin,li jian,guo shaoju, et al. shenzhen tcm hospital, guangdong,shenzhen 518033,china
【abstract】 objective to observe the therapeutic effect of tui’anyunjingyi combined with endoscope on cholecystolithiasis combined with choledocholith. methods one hundred and twenty patients were randomly divided into two groups: 6 patients in trial group were treated only by endoscopic therapy,however,the other 6 patients in control group were treated by tui’anyunjingyi combined with endoscope.after 2 years, the alanine aminotransferase (alt), bilirubin (tb), serum glutamine transferase (ggt), clinical symptoms, common bile duct diameter and bile duct stone recurrence were observed and analyzed.results the liver function and clinical symptom improvement in trial group were superior to those in control group, and the bile duct diameter was less than that of control group, bile duct stone recurrence rate was lower than that in control group. there were significant differences in these parameters between the two groups(p<0.05 or p<0.01).conclusion endoscopy is an effective way to treat cholecystolithiasis combined with choledocholith. tui’anyunjingyi combined with endoscope can effectively improve liver function and clinical symptoms, reduce the common bile duct diameter, lower common bile duct stone recurrence rate.
【key words】 endoscope; cholelithiasis; tui’anyunjingyi; therapeutic effect
对于胆囊结石合并胆总管结石患者，予推按运经仪联合内镜取结石并预防复发，取得一定的疗效，报道如下。WWw.11665.COM
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2004年6月至2008年1月胆囊合并胆总管结石患者120例，其中男68例，女52例;年龄22～68岁，平均年龄41.8岁;随机分为对照组及运经仪组，每组60例。2组基本资料间具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄20～70岁;(2)经b型超声(b超)、ct或mri诊断，确诊为胆囊结石合并胆总管结石，并参照卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原则》中的诊断标准;(3)患者无胆管狭窄，无上腹部手术史，2周内无急性胆囊炎及胆管炎，胃镜检查排除食管静脉曲张、幽门狭窄、憩室内十二指肠乳头及细小乳头等十二指肠镜应用禁忌证。排除标准：合并心、肺、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发病。脱落及剔除标准：(1)取石过程出现胆漏、出血、穿孔、重症胰腺炎等严重并发症;(2)未按试验方案完成预防复发的治疗;(3)失访;(4)出现严重不良反应。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法:对照组单纯采用内镜治疗，可先行十二指肠镜乳头切开取除胆总管结石，再行腹腔镜切除胆囊，也可同时应用腹腔镜、超细胆道镜及十二指肠镜互相配合一次性摘除胆囊并取除胆总管结石[1]。运经仪组在内镜治疗完成后2周开始采用推按运经仪治疗(北京宏波科技发展公司制造，型号hd-92-vb)[2]，空腹12 h后于上午8∶30进食脂肪餐(2个油煎鸡蛋)，15 min后上机，取坐位采用极板治疗方式，1个电极安放于右侧胆俞，另1个电极安放于右前肋下2 cm锁骨中线处，选用i频输出。治疗30 min/次，1次/月，总疗程2年。
1.3.2 观察指标:检测术后2年下列指标：①血清谷氨酰氨转移酶(ggt)、胆红素(tb)及丙氨酸氨转移酶(alt);②核磁共振检查胆总管直径及结石复发情况;③临床症状改善情况。
1.3.3 临床症状转归判断标准：有效：症状消失或明显减轻;无效：临床症状无变化或减轻不明显。
1.4 统计学分析 应用spss 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验或fisher确切概率法，计量资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本研究共脱落5例，其中对照组2例，运经仪组3例。
2.2 2组血清ggt、tb、alt水平比较 运经以组治疗后ggt、tb、ali水平与对照组比较差异有统计学意义(p<0.01)。见表1。表1 2组治疗后血清ggt、tb、alt水平比较±s注：与对照组比较，*p<0.01
2.3 胆总管直径比较 治疗后运经组胆总管直径为(10.5±2.9)mm，对照组为(14.7±3.8)mm，2组比较差异有统计学意义(p<0.01)。
2.4 2组临床症状改善情况比较 运经仪组右上腹胀痛、腹胀的有效率与对照组比较差异有统计学意义(p<0.01)。见表2。表2 2组临床症状改善情况比较例注：与对照组比较，*p<0.01
2.5 2组胆管结石复发情况比较 运经仪组胆管结石复发3例(5.26%)，对照组复发11例(18.96%)，2组复发率比较差异有统计学意义(p<0.05)。
3 讨论
内镜技术的临床应用使多数胆结石患者得到微创治疗，该方法已成为胆结石治疗的首选方法，其具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但是，术后胆总管结石复发问题始终没有解决，产生结石的原因仍然存在甚至增加，反复取石给患者造成很大的身心损害及经济负担。
原发性胆总管结石多为tb结石，部分为混合性结石，少数为胆固醇性结石，胆管结石的形成主要与下列因素有关[3]：(1)胆汁成分的改变：当胆汁中胆固醇含量增多或胆汁酸盐与卵磷脂减少时，导致产生胆固醇过饱和胆汁，此时胆固醇结晶易于析出形成结石的核心，启动了结石的形成过程;(2)胆道感染细菌产生的葡萄糖酶，水解结合tb为非结合tb，后者达到一定浓度时与胆汁中的糖蛋白、金属阳离子等结合沉淀最终形成结石，感染时氧自由基增加也促使tb形成沉淀;(3)胆汁淤滞胆道狭窄及扩张、畸形及汇入异常等均可导致胆汁淤滞，为胆汁相关成分的沉淀及结石的形成提供了足够的时间和场所。胆管结石的形成常是上述多种因素互相作用的结果。
胆囊摘除后胆总管内压升高，代偿性扩张，胆汁涡流形成促进胆汁沉淀。十二指肠镜取石时十二指肠乳头的切开不同程度削弱了乳头的抗反流功能[4]，使十二指肠液逆流入胆道，引发胆道感染，偏酸性的十二指肠液含有各种消化酶及食糜，逆流至胆道内与偏碱性的胆汁混合，导致胆汁理化性状的改变而更易于沉淀，逆流也致胆管内涡流形成，加重了胆汁的淤滞，最终诱发结石的形成。目前西医尚无公认有效的预防取石后胆总管结石复发的措施，熊去氧胆酸只对胆固醇性结石形成有作用，抗菌素也仅对胆道感染有作用，但都不适宜长期应用。
中医认为，胆总管结石的形成是由于肝胆气机停滞，导致湿热蕴结肝胆，瘀血内阻，阻碍肝胆疏泄功能，胆汁久瘀不畅而凝结为砂石，中医药治疗胆总管结石的研究积累了大量的资料[5]，但对预防胆总管结石的研究且多集中于外科手术领域，直接的临床研究不多，对于内镜取石后应用中医药的方法预防复发的报道更少。
推按运经仪是在总结中医针灸排石及止痛基础上，运用按摩手法及程控生物电刺激肝胆经络穴位，使胆汁分泌增加、胆总管下端松弛，胆道收缩，同时也使右上腹肌、右下肋间肌及右侧腰肌群强有力收缩对肝胆道产生按压作用，从而达到疏肝利胆排石目的。上机时取坐位由于重力的作用更有利于胆道内容物的排出。推按运经仪的初衷是为排石而设计，但因胆总管下端十二指肠乳头开口很小，结石通过困难，临床即使对于较小的结石(如<8 mm)排石成功率也较低，而且还有结石嵌顿引发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等严重并发症，因而其应用受到一定限制。我们认为将其应用于内镜取石后预防复发更具有科学性和现实意义：(1)推按运经仪的利胆作用可减轻十二指肠乳头切开后的肠液反流;(2)结石的形成有一定的周期，定期清除胆道中的淤积胆汁或微小的有形成分阻断了结石的形成过程;(3)十二指肠乳头已切开，胆总管下端开口扩大，为推按运经仪排出可能形成的小结石创造了有利条件。本研究显示，治疗组胆总管直径明显小于对照组，从形态学角度证明推按运经仪具有确保通畅胆道的作用;治疗组血清ggt、alt、tb与对照组比较明显下降，从生化学角度表明推按运经仪能促进胆汁的分泌排泄，清除肝内小胆管淤积，保护肝细胞;术后2年治疗组胆总管结石复发率比对照组有明显下降，表明推按运经仪预防结石复发的有效性;在临床症状的治疗上，治疗组中右上腹闷痛、腹胀的改善优于对照组，提示推按运经仪具有疏肝理气作用;而胆绞痛的改善2组无差异，这可能是胆绞痛的发生机制主要与结石刺激胆道痉挛有关。
综上所述，内镜是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效措施，术后应用推按运经仪，具有降低胆总管结石复发的作用。
【参考文献】
1 李健，谢宗贵，黄增平，等.超细胆道镜对接十二指肠镜治疗难取性胆管结石.中华消化内镜杂志，2007，24：299300.
2 李健，卢育才，杨怀新，等.推按运经仪预防取石后胆囊结石复发67例.中国中医药科技，2005，12：5960.
3 叶维法，钟振义主编.当代肝胆疾病治疗学.第1版.成都：四川科学技术出版社，2000.950958.
4 周孝思.oddis括约肌在肝内胆管结石术后治疗中的作用.继续医学教育，2007，20：6164.
5 廷壮波，刘海燕，吕琪，等.强化排石法治疗687例胆石病临床观察.山东中医杂志，2006，25：597599.
