【关键词】 微量输液泵 阿托品 急性重度有机磷农药中毒 护理
微量注射泵（以下简称微量泵）是一种用少量液体将药物精确、微量、均匀、持续地入体内的新型泵力仪器，在临床上广泛应用。我科于2003年6月-2010年6月使用微量泵推注阿托品治疗急性重度有机磷农药中毒25例，取得良好效果，保证药物最佳有效浓度，缩短了阿托品化的时间及住院时间，提高了治愈率，降低了死亡率。
1 资料与方法
1.1一般资料：男7例，女16例；年龄28-47岁；均为口服有机磷农药重度中毒，入icu病房6-12小时左右均用微量泵持续静推阿托品，阿托品的剂量和微量泵的流速根据病情和医嘱来确定，阿托品化的时间最短1小时，最长28小时，平均为19.5小时，出现狂躁症状和说糊话的病人有5例，停用微量泵并减小阿托品剂量后，症状减轻或消失。其余的患者无明显的烦躁，瞳孔维持在3mm-5mm之间，体温不超过38.0度，心率维持在80-120次/分。用微量泵时间最短是16小时，最长是100小时，平均用微量泵的时间为58小时。治愈19例，好转4例，死亡1例。住院最短7天，最长20天。
1.2重度中毒诊断标准：（1）血胆碱酯酶活性＜30％；（2）呼吸窘迫：呼吸节律异常，如下颌式呼吸、点头或抽泣样呼吸；呼吸频率异常，如次数＞30次/min或＜10次/min；（3）血氧指数异常：脉搏血氧饱度（spo2）＜80％或氧合指数（pao2 /fio2)＜26.7kpa;（4）昏迷；（5）休克。WwW.11665.coM具备（1）项和（2）（3）2项中的1项与（4）（5）2项中的一项，即可诊断为重度有机磷中毒[1]。
阿托品化与阿托品中毒：阿托品化指征为瞳孔散大，直径在5mm以上且不缩小，颜面皮肤潮红，心率达120次/分左右，肺部罗音减少或消失，轻度躁动不安。而阿托品中毒在阿托品化后出现高热，（体温可达40°c以上），腹胀、狂躁、抽搐、尿潴留。
1.3材料与用药方法：微量泵是由泵、20ml或50ml的一次性注射器和一次性延长管组成。泵的完整报警批示系统带有蓄电池，连接交流电可自动充电，断电后可连续使用3小时，流量选择0.10-99.9ml/h。
用药方法：将医嘱中阿托品每次的用量换算为每小时的量，抽入20ml或50ml的一次性注射器中，接延长管，用微量泵持续推注。起始剂量10亳克/小时-12/亳克/小时，以后根据病情需要随时调整流量。
2 微量泵的操作步骤
2.1接通交流电源,检查微量泵的工作状态。
2.2用50ml注射器吸取阿托品药液加0.9%生理盐水至50ml,排气后放入泵的针管夹内,推动滑座至可注射状态,连接静脉通道;打开电源开关,根据医嘱选择所需流量(ml/h);按泵起动键 start stop,可见注射指示标志转动,即为注射开始,微量泵朝进入工作状态。
3 微量泵使用时的护理及注意事项
3.1严格遵守无菌操作，泵入前排尽注射器及延长管内的空气，防止空气进入血管内；每24小时更换注射器及延长管，如有污染及时更换。
3.2用药前先根据抽取阿托品药液的剂量计算出每1ml0.9%生理盐水溶液中含有阿托品的毫克数，然后根据病人的病情将参数准确换算成微量泵的固定参数(ml/h)，并输入泵内显示器上。
3.3微量泵一般通过“三通”与浅静脉输液一起泵入体内，更换药液时应将“三通”调至“off”位置，更换完后再调回“on”位置，以防输液中的液体或血液流出。
3.4注射开通后注意检查药物是否有渗漏或脱管,当微量泵报警时及时找出原因,作出相应的处理。微量泵报警的常见原因有管道受压、扭结或阻塞，滑座与注射器分离，注射完毕，“三通”未调至“on”的位置。
3.5在应用微量泵持续静脉推注阿托品时,药物减量应遵循小剂量逐次递减的原则。达到阿托品化后开始减量，并严密观察病情变化，如有反跳现象发生，加推一至二次递减的量。随着阿托品的用量逐渐减少，每次减量的时间间隔应相对的变长。
4 使用微量泵推注阿托品时的护理及观察要点
4.1严格掌握阿托品的使用原则,剂量个体化，一般根据分次间断静脉推注阿托品6-12小时的量估算出24小时的阿托品的总量，以此推算出微量泵每小时需要阿托品的剂量。注意建立输液卡，写明阿托品每毫升的含量，每小时输注的毫升数，开始及截止时间，用药后严密观察阿托品化表现，每小时记录，注明剩药量，并计算微泵的速度是否正确。
4.2密切观察病人的神志、瞳孔、体温、心率、面色及嘴唇的颜色、皮肤出汗及流涎的情况，肺部罗音及肌颤等情况，根据病情随时调整泵入的流量，必要时可根据医嘱另外静脉加推阿托品2-5mg。
4.3区分阿托品化与阿托品中毒。当病人出现阿托品化时，要逐步减少微泵的流量，以每小时减少2mg阿托品的速度递减，每次观察2-4小时，直至减少到维持量。如果在减少微泵流量的过程中，病人出现瞳孔缩小、心率减慢、皮肤出汗及口腔分泌物增多等情况，不能随意加大微泵的流量，可根据医嘱静脉加推阿托品2-3mg，以防阿托品过量。当病人在出现阿托品化后出现高热、狂躁、抽搐等症状时，要立即停止微泵的使用。注意阿托品过量中毒反应，不足与过量均有危险，当前应多注意过量中毒的危险，过量中毒者，某些药理作用可能翻转[2]。
4.4区分中间综合征（ims）与恢复期“反跳”。中间综合征多于24-96小时发生，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端肌、ⅲ-ⅶ和ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性意识障碍、昏迷直至死亡[3]。但病人处于阿托品化状态，因此急救的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用，不得随意加大阿托品微泵的流量，继续用维持量持续泵入。而“反跳”是因农药本身毒性和体内储存、用药不当等原因引起的又一次中毒症状的发生，有不少患者有先兆症状，应仔细观察，早期用药。此时应根据病情立即加大阿托品 微泵的流量，使病人尽快达到阿托品化 。
4.5 注意药物的配伍禁忌，尽量让微量泵与解毒药品合用一静脉输液通道，以免影响阿托品的药效。
5 总结
急性有机磷农药中毒是临床上常见的急危重症,往往来势凶险病情复杂多变,而且重度有机磷中毒的病人常常因呼吸功能不全，微循环障碍而发生酸中毒，在酸性环境下，阿托品解离度增加，脂溶性降低，不易透过细胞膜及血脑屏障，并且胆碱酯酶在酸性环境中活力低，乙酰胆碱水解速度慢，阿托品不易显效，临床上很难达到阿托品化。又因血容量不足与组织缺氧，组织中阿托品血药浓度相对降低，不能充分发挥抗胆碱作用，而且组织缺氧又可引起脑水肿和酸中毒，造成恶性循环[4]，传统上，抗胆碱类药物的应用仍以静脉间隔推注为主，而阿托品的合理使用是提高抢救成功率的重要保证，其使用原则[5]应为：早期、足量、反复用，直到满意控制症状或阿托品化后减量维持。因此，在救治此类病人的过程中，阿托品的用量大，间隔时间短，用药时间长，护±的工作量大。我科于2003年6月-2010年6月使用微量泵推注阿托品治疗急性重度有机磷农药中毒25例，只有5例患者出现狂躁和说糊话的症状，但慢慢减去阿托品微泵的用量或停用微泵后，症状缓解或消失，其余患者无明显的烦躁，瞳孔的变化稳定，体温不超过38.0度，心率维持在80-120次/分。明显缩短了阿托品化的时间及住院时间，提高了治愈率，大大降低了死亡率。
所以，在治疗急性有机磷农药中毒者，采用微量注射泵持续静脉推注抗胆碱类药物的方法，可缩短阿托品化的时间，可避免大剂量阿托品静脉间隔推注时所致患者的烦躁加重的情况；避免阿托品减量过快或间隔时间过长时，所致的有机磷中毒反跳现象的发生[6],同时，微量泵的体积小，操作简单，使用方便，省时省力，可减轻护±的工作量；并且泵内有蓄电池，交流电中断时可自动转换电池供电，能保证抗胆碱类药物的用量持续性及准确性，还能减少因多次静脉推注可能造成的污染。
但在采用微量泵持续静脉推注阿托品救治急性重度有机磷农药中毒的过程中，需加强对患者病情的严密观察，以及时发现有无反跳现象及中间综合症的出现，并判断抗胆碱类药物的用量是否适宜，及时调整阿托品的用量，避免阿托品的用量过多或不足，提高抢救的成功率。
参 考 文 献
[1]王丽娜,马乐嘶,朱作起,等.留置胃管反复洗胃配合血浆置换救治重症急性有机磷农药中毒的疗效分析[j].中国急救医学,2002,22(10):601-602.
[2][3]方克美,有机磷农药中毒急救治疗进展[j].急诊医学，2000，9（4）：283-285.
[4]宋桂华.有机磷农药中毒治疗中阿托品指征的误判现象[j].实用护理杂志，2000,16(9):14.
[5]陈明法.重度有机磷中毒救治对策的探讨[j].临床荟萃,2000,15(19):906.
[6]马明洲,戴国强，等.微量注射泵持续静脉推注阿托品在抢救有机磷中毒中的应用[j].江苏医药，2005，31（4）：311.
