【摘要】 目的 观察重症急性胰腺炎手术与非手术治疗的临床效果，探讨其最佳治疗方案。方法 对我院2005年1月-2011年1月收治的135例sap患者的临床资料进行回顾性分析，观察手术与非手术治疗的临床效果，并进行总结、分析。结果 早期手术组死亡率为47.22%；中转手术组死亡率为35.48%；非手术治疗组死亡率为32.35%。早期手术组死亡率明显高于非手术组死亡率，组间比较有显著差异（p＜0.05）；中转手术组死亡率虽高于非手术组，但组间比较无显著差异(p＞0.05)。早期手术组并发症发生率明显高于非手术组，组间比较有显著差异（p＜0.05）；中转手术组与非手术组并发症的发生率相当，组间比较无显著差异(p＞0.05)。结论 对于sap应综合患者情况，密切观察患者体征，把个体化治疗方案与非手术和手术治疗的优点相结合，对感染较轻，无手术指征患者采取积极的非手术治疗，对有手术指征患者要把握好手术时机，及时采取手术。
【关键词】 sap 非手术治疗 手术治疗 手术时机
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,sap)是一种较为严重的复杂性急腹症，其具有病情发展较快、临床表现复杂、合并症较多、病死率高等特点。WWw.11665.coM治疗上，目前尚无特效方案，国内为诸多学者对其治疗措施纯在这较多争议，有关学者认为对sap治疗以非手术治疗较为妥当[1]，也有学者认为早期手术治疗sap仍可提高疗效[2]。无论采取何种治疗方案，sap仍有较高的病死率。笔者认为外科手术是治疗胰腺炎的一种重要手段，但应严格掌握其手术适应证及手术时机，对于sap应根据患者自身情况制定‘个体化治疗方案’，对早期非手术治疗无效或在治疗期间出现胰周感染等情况时，可采取中转手术治疗，以提高治疗效果、缩短疗程。本文观察了sap手术与非手术治疗的临床效果，并进行了对比分析，旨在为临床治疗sap提供一种更为可靠的治疗方案，现报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
本次研究对象共135例，均为我院2005年1月-2011年1月收治的sap患者，其中男69例，女66例，年龄22-79岁，平均年龄49.5岁。全部患者均经临床和实验室检查确诊为sap，均符合全国第十届胰腺外科学术研讨会(大连)的临床诊断及分级标准[3]，ⅰ级68例，ⅱ级67例。发病原因：胆石感染患者28例，脂餐19例，饮酒32例，有慢性胰腺炎病史患者16例，原因不明患者40例。临床表现：全部患者在入院时均伴有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐感，均有不同程度的腹膜炎体征，其中14例患者伴有腹腔间隔综合征(acs)。
1.2方法
1.2.1分组方法
根据治疗方案不同将患者分为早期手术组、中转手术组、和非手术组。本次研究中早期手术组共36例，其中急性化脓性胆囊炎患者17例，化脓性胆管炎患者12例，腹腔间室综合征患者8例，本组患者均在入院后72h内行手术治疗。中转手术组共31例，均在非手术治疗7-14d以后转为手术治疗，中转手术治疗原因：患者体温升高，体内坏死组织有液化感染迹象，或出现严重不良反应患者。非手术治疗组共68例，均采用非手术内科治疗。
1.2.2手术治疗方法
本次研究135例患者中，有67例sap患者采用了早期或中转手术治疗，其中行括约肌切开取石术4例（5.97%），胰胆管引流术5例（7.46%），胆囊切除术13例（19.40%），胆总管切开减压引流术17例（25.37%），胰周出血行清创止血术4例（5.97%），胰腺感染坏死组织清除术9例（13.43%），小网膜引流灌洗术2例（2.98%），单纯胰周引流术13例（19.40%）。
1.2.3非手术治疗方法
本次研究中共有68例sap患者采用了非手术治疗，主要措施为：（1）禁食、吸氧，胃肠减压。（2）使用液体复苏抗休克治疗，早期短程使用大量糖皮质激素联合抗生素抗感染治疗，纠正水电解质及酸碱度平衡度。 （3）采用多种措施促进肠胃功能恢复。（4）积极防止胰腺感染，给予适当营养支持，改善胰腺微循环。（5）密切观察患者生命体征及心、肺、肾等功能情况，并采用ct或b超动态观察其病情变化，若病情加重或恶化，立即转至手术治疗。
1.3观察指标
观察3组患者的并发症及死亡情况，并进行对比分析。
1.4统计学处理
本次研究所得数据均采用x2检验，以p＜0.05为差异有显著性。
2 结果
本次研究sap病例共135例，经手术和非手术治疗共死亡50例，总死亡率为37.04%，其中：早期手术组36例患者中，死亡17例，死亡率为47.22%；中转手术组31例，死亡11例，死亡率为35.48%；非手术治疗组68例，死亡22例，死亡率为32.35%。早期手术组死亡率明显高于非手术组死亡率，组间比较有显著差异（p＜0.05）；中转手术组死亡率虽高于非手术组，但组间比较无显著差异(p＞0.05)。早期手术组并发症发生率明显高于非手术组，组间比较有显著差异（p＜0.05）；中转手术组与非手术组并发症的发生率相当，组间比较无显著差异(p＞0.05)，见表1。死亡原因：手术组（早期手术和中转手术）67例患者中，死于多器官功能障碍综合征(mods)42例，死于严重感染患者14例，死于休克3例，死于脓毒败血症2例，死于心脏事件6例。非手术组死于梗阻化脓性胆管炎所引起的脓毒败血症14例，死于高血脂症暴发性胰腺炎5例，死于死于心肺、肝衰竭,3例（入院时伴有冠心病、支气管哮喘、肝硬化腹水）。手术组并发症主要为：切口感染、切口哚裂、结肠瘘、胰瘘、胰腺脓肿、腹腔严重感染、腹腔内大出血、胰腺假性囊肿等。非手术组并发症主要为消化道内出血、霉菌性肠炎、胰腺假性囊肿等。
表1两组并发症及死亡情况比较（n,%）
注：*与非手术组比较有显著差异（p＜0.05）；**与非手术组比较无显著差异（p＞0.05）。
3 讨论
重症急性胰腺炎(sap)是一种严重的复杂性急腹症，具有病情复杂，发展较快、合并症较多等特点，具有较高的病死率。目前对sap的发病原因机制尚不明确，治疗上多根据患者体征进行对症治疗，以维护器官功能，减缓炎症的进一步损害，严重患者可给予营养支持及清创引流等。对于sap的手术与非手术治疗，目前临床上仍纯在着较大争议，早在上世纪80年代初期，就有关于早期手术治疗sap的报道，但结果发现早期的手术治疗并不能带来满意的临床效果，随着对sap的进一步研究和了解，越来越多的学者认为应对sap采取个体化治疗方案，即先对sap进行积极的非手术治疗，对于胰腺或胰周继发细菌感染形成脓肿才给予中转手术治疗。从本次研究结果来看：早期手术治疗的并发症和死亡率均高于非手术组，而中转手术组与非手术组的并发症及死亡情况相当，分析原因可能是因早期手术患者的并发症主要为循环系统及胰外脏器功能紊乱有关，而中转手术的并发症主要为残余感染所引起的胰周局部脏器变化，全身生理代写已趋于稳定，故早期手术因代谢紊乱和手术对循环的破坏而有较高的手术并发症和死亡率，相反，中转手术在手术时病情虽较重，但已趋于稳定，手术对机体影响相对较小，因此其并发症和死亡率较低。随着重症监护、影像技术及治疗药物的发展，非手术治疗sap已经有了较好的疗效，对sap的早期非手术治疗主要是以器官功能的维护为中心，即便患者存在无菌性坏死也尽量的采取非手术治疗，除非患者出现坏死感染。但不可过分强调非手术治疗的优越性而忽视手术治疗，对于病情发展极快，腹胀重、并发acs及腹膜刺激症状等严重生命体重不稳定患者，应及时采取手术治疗。以减少毒素吸收，缓解腹腔内高压。beger认为若不能对sap及时有效地引流渗液，患者在发病早期即可发生休克、低氧血症、ards以及重要器官功能衰竭[4]。因此，早期手术对防治上述并发症和降低病死率有重要意义，这也是国内为诸多学者提倡手术治疗的一个重要原因，尤其是内科非手术治疗不能控制的出血及肠瘘，其手术治疗的疗效是无法代替的。何强等认为重症急性胰腺炎中、后期的治疗，及时手术是治疗成功的关键[3]。但手术往往对机体也打击较大，尤其是早期手术，因坏死胰腺组织的分界不清，手术很难对坏死的组织彻底清除，反而会加剧内环境紊乱，增加肠道细菌移位和外源性感染机会，以至使腹腔或胰周的感染率增加。若反复手术清除坏死组织和体内积液，可增加肠瘘等不良反应的发生。而早期的非手术治疗可有效纠正其急性生理紊乱，降低或减少外源性细菌的感染。故笔者认为：sap治疗成功的关键在于临床对胰腺有无坏死和感染程度的正确判断，一般来说sap患者多数可行非手术治疗，从而减轻手术痛苦，缩短治疗疗程。但对于胰腺大片坏死、严重感染或形成胰周、腹膜后脓肿，患者非手术治疗效果不佳或病情发生恶化时，应及时采取手术治疗，以免延误病情。对于假性胰腺囊肿患者，一般较小的囊肿可自然消退，但若经4～6周内科治疗后囊肿不缩小或继续增大或出现假性囊肿所致的并发症，也应及时行手术治疗。本次研究病例中手术治疗sap的并发症和死亡率虽然较高，但也取得了一定效果，其手术病例多数病情较为严重，若不采取手术治疗很可能导致更为严重的后果。因此，对非手术治疗的适应症不可片面夸大，也不可完全依赖于手术治疗，应综合患者情况，密切观察患者体征，具体情况具体分析，把个体化治疗方案与非手术和手术治疗的优点相结合，对感染较轻，无手术指征患者采取积极的非手术治疗，对有手术指征患者要把握好手术时机，及时采取手术。
参 考 文 献
[1]梁立世.重症急性胰腺炎手术与非手术治疗疗效对比[j].临床医药实践杂志,2008,17(2):214-215.
[2]hammarstrom le, stridbeck h, ihse i. effect of endoscop icsphincterot omy and interval cholecystect omy on late outcome af-tergallstone pancreatitis[j].br jsurg, 2007, 85(3): 333-336.
[3]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[j].中国实用外科杂志,2004,21(9):513-514.
[4]安崇贵,马祖划.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗[j].肝胆外科杂志,2001,9(3):173.
