【摘要】 目的 探讨超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断治疗方面的临床应用。方法 回顾性分析24例诊断为子宫瘢痕妊娠患者的声像图表现及临床资料。结果 24例瘢痕妊娠病例根据妊娠物与瘢痕的位置关系分为三型:癜痕处肌层内型(5例)、瘢痕处宫腔内型(13例)及混合型(6例),根据分型及瘢痕处滋养血流分布状况选择治疗方案并超声随访。 结论 超声通过观测妊娠物与瘢痕的位置关系及瘢痕处滋养血流分布状况对于瘢痕妊娠的诊断、指导治疗等方面具有重要作用。
【关键词】 超声;瘢痕妊娠; 滋养血流
value of ultrasonography in the clinical application of caesarean scar pregnancy
liu yu-qing,lu qiong-jie,jia bao-xia. department of ultrasonography, longgang central hospital of shenzhen, shenzhen 518116, china
【abstract】 objective to explore the value of sonography in the clinical application of caesarean scar pregnancy.methods the ultrasound imaging of twenty-four patients with caesarean scar pregnancy and their clinical treatments were retrospectively analyzed. results twenty-four patients were classified into three types according to the location of pregnancy matter relation with the caesarean scar:the first type included 5 patients with pregnancy matter implanted in the caesarean scar,the second type included 13 patients in which the pregnancy matter located in uterine cavity close to the caesarean scar,and the third type included 6 patients with pregnancy matter located partly in the caesarean scar and partly in the uterine cavity.select treatment options depending on the types and distribution of nourish bloodbesides the pregnancy matter. conclusion sonography is valuable for the diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy by observing the location of pregnancy matter relation with the caesarean scar and distribution of nourish bloodbesides the pregnancy matter.
【key words】 uhrasonography;caesarean scar p regnancy;nourish blood
doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.24
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院超声科
随着剖宫产率的增加,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 (caesarean scar p regnancy,csp)发生率倾向于增加,盲目清宫和不恰当的治疗可导致子宫破裂、子宫切除。wWw.11665.COm现探讨超声监测在瘢痕妊娠诊断治疗中的作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2006年 1月至2010年 5月我院住院的 24例csp患者, 年龄25～38岁,平均32岁,孕 2～3次,停经时间 40～96 d;均有既往剖宫产史。临床表现有阴道流血者9例,下腹不适者11例,无明显症状者6例。
1.2 仪器及方法 采用hdl-5000和iu22彩色多普勒超声诊断仪,常规经阴道超声检查,重点观察子宫峡部附近异常回声,观察孕囊或团块的位置、形态、滋养血流分布情况,子宫前壁下段瘢痕处的回声、局部肌壁厚度及形态。
2 结果
本组共24例csp患者,根据妊娠物与瘢痕位置关系分为三型。①瘢痕处肌层内型4例:孕囊或团块生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内,不突向宫腔,孕囊或团块附着处肌层明显变薄,局部宫壁可向膀胱突出。cdfi孕囊或团块周围血供均位于瘢痕处。均行药物治疗及介入治疗术,2例因其前肌层薄至<2 mm,且滋养血流达浆膜层,行子宫修补术;②瘢痕处宫腔内型13例:孕囊或团块位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内,局部与瘢痕分界模糊不清,行药物治疗, cdfi其周围滋养血流信号累及瘢痕情况视孕囊着床位置不同,可大部分累及、部分累及及少量累及,分别为3例、5例、7例。根据临床hcg及超声随诊瘢痕处血供情况适时行超声监测下清宫术,血供少量累及的病例病程明显缩短;③混合型7例:孕囊或团块部分伸入瘢痕,cdfi其周围血供全部在瘢痕处5例,其中侵及浆膜层者1例;其周围血供部分位于瘢痕处2例。行综合治疗后,1例行子宫修补术,余行超声监测下清宫术。全部病例均痊愈出院,超声表现妊娠物基本消失,其周边血流信号基本消失。
以上病例显示妊娠物与瘢痕的相对关系包括妊娠物与瘢痕的相对位置关系及妊娠物滋养血流与瘢痕的相关度,相关性越密切,则通过保守治疗成功率越高,对子宫的伤害越小。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠一般发生在有剖宫产史及有多次人工流产史的育龄妇女。临床表现为停经后或人工流产后反复的阴道出血甚至大出血, 一般无腹痛症状[1],表现无特异性。剖宫产后csp的病因尚不明确,可能解释瘢痕处植入的机制是通过剖宫产瘢痕和子宫内膜间的微小管道入侵,子宫手术对基蜕膜的损害可持续表现为子宫内膜微小的裂管或微小的裂开缺损[2]。可能与术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关[3]。对于瘢痕妊娠目前尚无诊断的金标准及确切的最佳治疗方案。超声检查是首选的检查方法,目前为止,大多数csp妊娠早期阶段均可经阴道超声诊断。由于诊断技术的进步及患者保存生育能力的要求,治疗上趋于保守治疗为主,并多种治疗技术联合应用的个体化综合性治疗;治疗的目的是尽快阻止胚胎的生长及对子宫瘢痕处的损伤。妊娠物与瘢痕的位置关系可以反映妊娠物对瘢痕的影响的状态;同时妊娠物周边有典型的高速低阻毛刺样的动脉频谱,可以反映孕囊着床的具体位点及对瘢痕损伤的确切情况。通过经阴道多普勒超声检查妊娠物周围滋养层血流情况可以准确了解妊娠物对瘢痕的影响损伤情况。
本文从两方面对妊娠物的位置及生长情况作超声观测,一方面观测妊娠物与瘢痕的位置关系,分瘢痕处肌层内型、瘢痕处宫腔内型及混合型,并观测瘢痕处肌壁厚度。瘢痕处宫腔内型及一部分混合型可以适时选择超声引导下清宫术,瘢痕处肌层内型则应慎用清宫术,并根据瘢痕处妊娠囊前肌层厚度选择治疗方案。明确妊娠物与瘢痕的位置关系可以把握治疗方案的大致方向,并对其后续治疗、病程及结局有一定预测作用。另一方面观测瘢痕处的滋养血流分布状况。首先需要对妊娠物周边的滋养血流分布状况作详细观测,包括滋养血流的分布范围、位置及丰富程度,同时注意和宫颈本身的血流作出鉴别,后者源于子宫动脉,位于宫颈两侧;再对瘢痕处的滋养血流分布状况作进一步观测,包括瘢痕处滋养血流分布范围、位置及丰富程度。妊娠物周边滋养血流情况不仅反映其确切生长的位置,还反映生长的状态及其对瘢痕的损伤程度,包括范围及丰富程度。这样,妊娠物与瘢痕的关系清晰明确,无论早期诊断、选择治疗方案,还是随访、观察治疗效果及适时调整治疗方法都可以提供重要的依据。
参考文献
[1] 刘蓉,姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用.网
