作者：唐云波，李德福，岳现文，高炳玉
【摘要】 目的：探讨局部复发性直肠癌再次手术治疗的疗效。方法：统计33例接受再次手术治疗的局部复发性直肠癌的临床资料，比较初次与再次手术的手术时间、出血量以及并发症，分析疗效以及影响疗效的因素。结果: 33例中有23例(69.7%)行根治性切除术，10例行姑息性切除术。再次手术的手术时间长、出血多，吻合口瘘、肺部感染及伤口感染的发生率高，其中手术时间、出血量、肺部感率差异有统计学意义(p≤0.002)。全组1，2，3及4年生存率分别为96.8%、50.8%、28.6%及19.1%。根治性切除组的1，2，3及4年生存率分别为100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除术组的1年和2年生存率分别为90.0%和20.0%，两组生存曲线比较差异有统计学意义(χ2=11.038，p=0.001)。年龄及再次手术后放化疗不是影响预后的主要因素。结论:对直肠癌术后局部复发患者，只要掌握好手术指征、严格选择患者、作好围术期充分准备和相应治疗，再次手术仍然能够获得良好效果。
【关键词】 直肠;癌;外科手术;再手术
[abstract] objective: to investigate effect of reoperation on locally recurrent rectal carcinoma. methods:collected the clinical data of 33 cases with locally recurrent rectal carcinoma, made a comparision between primary operation and the second operation on operation time, blood loss and complication, analysed curative effect and in fluencing factors. results: 23(69.70%) cases accepted radical resection and 10 cases accepted palliative operation. with longer operation time and more blood loss, the second operation had a higher rate of stoma fistula, pulmonary infection and wound infection, and the differences of operation time, blood loss and pulmonary infection was statistically significant(p≤0.002). the 1, 2, 3 and 4year survival rate of total group were 96.8%, 50.8%, 28.6% and 19.1% respectively. the 1, 2, 3 and 4year survival rate of radical resection group was 100.0%, 65.4%, 37.4% and 24.9% respectively, the 1 and 2year survival rate of palliative operation group was 90.0% and 20.0% respectively, the difference of survival curve in two groups was statistically significant(χ2=11.038, p=0.001). age and postoperationary radiotherapychems were not main influencing factors on prognosis. conclusion: with strict operation indication, sufficient preopera preparation and energetic therapy, surgical treatment of locally recurrent rectal carcinoma can also obtain good effect.
[key words] rectal; carcinoma; surgery; resurgery
直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，目前手术仍然是直肠癌治疗的主要手段，然而术后复发是常见现象[1]。wWw.11665.Com随着手术技术的发展，对于一些局部复发的病例仍可采取手术治疗[2]。云南省红河州泸西县人民医院和眉山市人民医院在2000年5月～2006年5月期间共对33例局部复发的直肠癌患者进行了再次手术治疗，为了总结复发性直肠癌再次手术治疗的经验和疗效，进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组再次手术治疗的直肠癌患者共33例，男性19例，女性14例。年龄32～69岁，平均(46.91±7.47)岁。合并糖尿病1例，高血压3例，心率失常1例，慢性阻塞性肺病1例，既往有阑尾切除术史2例，子宫肌瘤切除术史1例。第1次手术术式：前切除21例，miles术9例,经肛局部切除3例。dukes分期：b期17例，c期16例。33例病理学诊断均为腺癌，其中粘液腺癌和低分化腺癌13例。术后接受根治性放疗的3例，接受化疗的10例。第1次手术至诊断为复发的时间为11～42个月，平均(18.16±5.26)月。
1.2 再手术治疗的适应证
①患者全身情况良好，没有重要脏器功能不全，没有营养不良;②前切除术者复发仅局限于吻合口及其周围淋巴结;③miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴复发和远隔转移;④会阴部复发肿瘤局限，未浸润盆壁，没有下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等表现。再次手术前除常规的术前准备外，对于年龄较大的患者均作肺功能检查，有15例患者再次手术前进行了放、化疗。
1.3 统计学处理
通过电话、书信以及门诊随访获得再次手术后随访资料，所有数据用spss13.0统计软件包处理，计量资料用t检验,计数资料用χ2检验，均数用(±s)表示，kaplanmeier法及logrank test作生存分析，p<0.05有统计学意义。
2 结果
33例中有23例(69.7%)行根治性切除术 ,其中行miles术16例，hartmann术4例，前切除术 2例，会阴肿块切除加阴道修补术1例。其余10例中肿瘤浸润盆壁3例，伴主动脉旁淋巴结转移4例，多个肠襻受累2例，子宫及阴道浸润1例，仅行姑息性切除术。无术中、术后死亡，吻合口瘘5例，肺部感染12例，伤口感染6例。
将初次和再次手术的术中情况及术后恢复情况进行比较，再次手术的手术时间长，出血多，吻合口瘘、肺部感染及伤口感染的发生率高，其中手术时间、出血量、肺部感率差异有统计学意义(p≤0.002)，见表1。 表1 初次与再次手术情况比较
33例患者均获得随访，随访时间6个月～48个月，平均随访(24.68±8.57)个月。全组1，2，3及4年生存率分别为96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，如图1。根治性切除组的1，2，3及4年生存率分别为100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除术组的1年和2年生存率分别为90.0%和20.0%，两组生存曲线比较差异有统计学意义(χ2=11.038，p=0.001)，如图2。年龄小于50岁的患者1，2及3年生存率分别为100.0%、58.4%及31.0%，年龄大于50岁的患者1，2及3年生存率分别为88.9%、33.3%及22.2%，两组生存曲线比较差异无统计学意义(χ2=1.985，p=0.159)，如图3。术后未接受放、化疗的患者1，2及3年生存率分别为100.0%、59.6%及41.7%，接受放、化疗的患者1，2及3年生存率分别为100.0%、36.4%及9.1%，两组生存曲线比较差异无统计学意义(χ2=1.931， p=0.165)，如图4。图1 全组生存曲线图3 不同年龄组生存曲线图2 根治性、姑息性切除生存曲线 图4 放化疗与未放化疗组生存曲线
3 讨论
直肠癌术后局部复发率可高达35%～45%，随着tme术式的应用才有所减低，但仍然高达10%以上[3,4]。其中有部分患者复发仅局限于吻合口及其周围淋巴结，或术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴复发和远隔转移，无明显盆壁浸润的表现[5]，同时没有重要脏器功能不全以及营养不良，全身情况较好。对于此类患者可以考虑再次手术治疗。就目前报道来看，再次手术治疗也能够获得很好的疗效，如sardi等[2]统计发现，接受再次手术者平均存活时间为29.9个月(6～125个月)，而复发后未接受手术、自然发展的患者存活时间仅为 7个月(4～72个月)。鲍学斌等[6]报道，48例复发性直肠癌接受再次手术治疗，其中33例行根治术，15例行姑息性手术，根治术组和姑息性手术组中位生存期分别为35.2个月和13个月，再次手术5年生存率为34.8%，疗效满意。
本组病例复发病灶均行手术切除(100.00%)，其中有23例(69.7%)行根治性切除术，全组1，2，3年及4年生存率分别为96.8%、50.8%、28.6%及19.1%，虽然低于相关报道，但与未再次手术的患者相比[5]有明显的改善。这里我们进一步分析了影响再次手术的相关因素，发现根治性切除组的生存率更高，分别为100.0%、65.4%、37.4%及24.9%，姑息性切除组无3年存活者，两组生存曲线比较差异有统计学意义(χ2=11.038，p=0.001)。因此，术前判断再次手术能否行根治性切除十分重要，根据情况对部分全身情况确实允许的患者再次手术前可以给予适当的放化疗，以提高根治性切除率。另外，提高根治性切除率的关键在于早期发现复发癌灶，所以，应对直肠癌患者作严密的术后随访和定期检查。年龄往往是影响患者预后的主要因素之一，本组中以50岁为界，虽然小龄组1，2及3年生存率分别大于大龄组，但两组生存曲线比较差异无统计学意义(χ2=1.985，p=0.159)。初次手术后放化疗多能延长患者生存期，但本组再次手术的患者中接受放化疗者，1，2及3年生存率并未见提高，相反2年及3年生存率有所下降(χ2=1.931，p=0.165)。这可能是因为两次手术打击再加上放化疗的不良反应，使患者全身情况下降，免疫力减低，导致生存期反而缩短。所以，再次手术后是否行放化疗有待进一步研究。
患者再次手术时全身情况已明显不如初次手术，术中情况也更差，因此增加了手术难度和术中、术后并发症机率。经过比较我们发现，再次手术的手术时间长，出血多，吻合口瘘、肺部感染及伤口感染的发生率高，尤其是手术时间、出血量及肺部感率差异更明显(p≤0.002)。因此，要求术前要有更充分的准备，尤其是心肺功能的检查更有必要，对于合并症最好有相关科室的配合治疗，术后需加强支持治疗。术中解剖不清，对临近结构的损伤和大出血是再次手术最常遇到的困难。我们有1例患者就是因为损伤骶前静脉丛止血困难，出血较多，最终还是借助图钉以明胶海绵及止血纱布压迫止血成功。所以揭育畴等[7]提倡：①肿瘤切除前应预先结扎髂内动脉，减少出血;②仔细解剖双侧输尿管，必要时行输尿管插管，易于辨认;③防止骶前大出血，备好大纱条及止血用的图钉等;④如不能根治切除，在不能切除部位放置银夹，便于术后放疗;⑤单纯会阴复发肿物，局限又与盆腔无明显关系者，可行包块切除，或者连同阴道后壁一并切除。
所以，直肠癌术后局部复发可以再次手术治疗，只要掌握好手术指征，严格选择患者，作好围术期充分准备和相应治疗，再次手术仍然能够获得良好效果。
【参考文献】
1 陈小平,李圆.直肠癌术后局部复发的治疗[j]. 实用临床医药杂志, 2008,12(09):4042.
2 sardi a, minton jp, nieroda c, et al. multiple reoperations in recurrent colorectal carcinoma[j]. cancer, 1988, 61(9): 1913.
3 chessin db, guillem jg. surgical issues in rectal cancer: a 2004 update[j]. clin colorectal cancer, 2004, 4(4): 233240.
4 bozzetti f, mariani l, miceli a, et al. cancer of the low and middle rectum: local and distant recurrences and survival in 350 radically resected patients[j]. j surg oncol, 1996,62(2):207.
5 李振宙.复发肛门直肠癌行骶骨骨盆切除术和术中电子照射[j].国外医学(外科学分册)，1996，23(4)：255.
6 鲍学斌，杜绍先，张斌,等.局部复发性直肠癌的再次手术治疗[j].中国实用外科杂志，1999，19(6)：356357.
7 揭育畴，吴志荣.局部复发性直肠癌的再手术治疗[j].甘肃科学学报，2006，18(2)：3132.
