【关键词】桡骨远端  骨折  粉碎性  内固定术
        2000年1月-2009年12月，我们根据桡骨远端的解剖学特点，按frykma骨折分类及患者骨质疏松等因素，采用切开复位“t”形钛合金金属板螺钉内固定。切开复位外固定架固定及切开复位克氏针内固定加外固定架固定等方法，对96例桡骨远端粉碎性骨折进行手术治疗，取得满意的疗效，现报告如下：
        1  临床资料
        1.1 一般资料  本组96例，男42例，女54例，年龄20-68岁；左侧40例，右侧56例，按frykma分类法[1]：关节内骨折涉及关节面46例，关节内骨折伴下尺桡关节损伤22例，关节内骨折同时涉及关节面及下桡尺关节28例，合并尺骨茎突骨折者36例。
        1.2 手术指征及术式的选择  桡骨远端粉碎性骨折闭合复位失败，此外考虑受伤肢体的肿胀情况及身体对手术的耐受情况。本组行“t”形钛合金金属板螺钉内固定52例，单纯切开复位外固定架定18例，切开复位克氏针内固定后加外固定架固定26例。www.11665.Com
        2  治疗方法
        2.1手术方法  采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。行腕部桡背侧切口，近端始于桡骨茎突以上6-8cm，远端达桡腕关节后向背侧呈“l”形切口。在桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧，拇长伸肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端。然后在直视下进行骨折复位，复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。在满足桡骨远端长度时，如形成骨缺损，则行自体髂骨块移植。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后再进行钛合金金属板螺钉内固定。根据骨折线的部位选择适当长度的斜“t”形板置于桡骨远端的背侧，金属板放置时注意远端应在桡骨关节缘近2-3mm处。对桡骨远端粉碎而无法行板钉固定的骨折，复位后行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架将腕关节固定于掌屈45°位，完成手术；如骨折端不稳定，用2-3枚克氏针进行内固定后，加外固定架固定，同样将腕关节固定于掌屈45°位。术后10d调整到功能位。固定完成后伤口内留置行流条，关闭伤口。
        2.2术后处理及功能锻炼  “t”形钛合金金属板螺钉内固定术后第1d进行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈伸活动，同时配合肢体静脉泵消除手部及前臂水肿。术后第2d拔除引流条，开始进行腕关节功能锻炼。行外固定架固定的患者，术后10d 将外固定架松开，调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。根据桡骨骨折恢复情况，一般手术后第6周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。 

       3  结果
        通过3-18个月随访，x线显示骨折全部愈合，94例关节面平整，掌倾角5°-15°，偏角18°-25°，桡骨轴向无短缩。根据aro等关于colles骨折复位后的功能评价[2]：优42例，良44例，可8例，差2例。功能恢复情况：50例患侧腕关节伸展活动达健侧活动度；32例背伸近于健侧活动度，但掌屈达到健侧60%-80%；10例伸屈均只达健侧60%-80%，4例活动度在健侧的60%以下。96例均无内旋障碍，但5例外旋时活动受限，外旋角为45°-60°，并有疼痛。
        4  讨论
        桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折的1/6，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定及夹板外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎，正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[3]。
        对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折切开复位是必要的，knirk等[4]认为关节面移位＞2mm时即有切开复位的指征。切开直视下整复可以达到更准确的复位。我们对复位后桡骨远端骨折块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的尽量采用“t”形钛合金金属板螺钉固定，目的是在牢固的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。若桡骨远端关节面不平整，粉碎严重，“t”形板螺钉无法维持稳定固定，复位后采用稳定的外固定架或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。结果显示，这三种方法均可达到比较满意的结构复位和功能恢复，为单纯采用石膏及夹板外固定无法达到满意疗效的病例带来了积极有效的治疗方法。
        因此，重新认识桡骨远端粉碎性骨折，采用最佳治疗方案是近几年的主要进展。关节镜技术具有使骨折复位精确、更方便的优点，是一种非常有价值的辅助手段。切开复位内固定术具有更准确复位、更可靠固定特点，在外固定器，经皮穿针仍达不到复位要求进行内固定术是合理的[5]，但需严格掌握手术适应证。
参 考 文 献
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1990：439.
[2]aro ht，koivunen t. minou axial shortening of the radius affectsoutcome of clooes，fracture treatment. j hand surg(am)，1991，16：392-398.
[3]lee bp，tan ct. comminuted intra-articular fracture of the distal, radius： results of early open reduction and internal fixation. singa-pore med j，1992，33：612-615.
[4]knirk jl，jupiter jb. intra-articular fractures of the distal end of the radius in  young adults. j bone joint aurg(am),1986，68：647-659.
[5]徐生根.骨与关节损伤杂志.1999，2（14）：117.