【关键词】髋臼骨折  手术  内固定
        髋臼骨折是指构成髋臼的髋骨、坐骨和耻骨的臼部一处或多处的连续性中断。多为外伤使髋关节脱位时，股骨头撞击髋臼所致。亦可因骨盆骨折时构成髋臼的耻、坐骨及髂骨骨折波及髋臼所致。是一种严重、复杂的损伤，处理较为困难，常造成永久性病废。选取2008年6月～2009年12月以来30例髋臼骨折患者采用手术治疗其疗效满意分析如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  选取2008年6月～2009年12月收治髋臼骨折30例，男19例，女11例；年龄21～63岁，平均35.6岁。受伤原因多为车祸高能量撞击挤压伤所致，青强壮年较多见；受伤原因：交通伤24例，坠落伤5例，压砸伤1例。30例均为新鲜骨折，其中多发性骨折23例，失血性休克8例，脑挫裂伤3例，合并坐骨神经损伤2例。
        1.2 影像学检查  x线片骨盆正位片-可部分显示骨折全貌，耻骨联合正常间隙为4mm；骨盆入口位片-显示骨盆入口的冠状位，可观察骶髂关节上端关节间隙的改变、骶骨、髂骨后上部，双侧耻骨水平支上缘及髋臼顶部骨折移位情况，耻骨联合分离情况；骨盆出口位片-可显示全部骶骨平面，髂骨翼、髋臼和髂耻隆起骨折情况；合并髋臼骨折者应加拍闭孔斜位和髂骨斜位片。wwW.11665.COm
        1.3 治疗  有移位的髋臼骨折常须手术，且宜于骨折后10天内进行；手术入路可根据骨折类型选择，经髋腹股沟入路可进入前柱和骨侧部分；再延伸髋股入路可进入前、后柱。其中经髂腹股沟入路11例，经髂股入路6例，经k-l入路10例，双侧入路3例。内固定采用“ao”重建钢板、拉力螺钉、松质骨螺钉。在患肢牵引下直接复位骨折。齿钳和螺钉复位钳必须借助两侧骨折段上钻入的临时螺钉进行复位，包括矫正分离、侧方和旋转移位。后柱纵轴旋转移位可借助坐骨结节上钻入的螺纹钉矫正。高位前柱骨折旋转移位可用齿钳矫正，低位前柱骨折应在下肢向远侧和外侧牵引下，配合顶棒或顶盘行顶压复位，满意后用球端弯钳或直钳维持临时固定。固定常采用螺钉和钢板相结合。后壁骨折常采用2枚螺钉加钢板固定，后柱骨折应将钢板置于从坐骨结节经髋臼后缘至髂骨的区域。前柱骨折的上段应将钢板置于髂嵴或髂骨内侧，下段应将钢板置于髂耻嵴上固定，有时需固定耻骨支。
        2 结果
        30例髋臼骨折患者，完全复位(骨折移位<1mm)20例，满意复位(移位2～3mm)8例，不满意(移位>3mm)2例。1例原发骨神经损伤，1例术中牵拉致骨神经损伤，均在1年左右恢复;异位骨化1例，对生活无明显影响，未做特殊处理。 
        3 讨论
        髋臼骨折往往由高能量的损伤所造成，除病理性骨折外，一般都有明确的外伤史，如高空坠落和车祸伤等。当发生外伤时，股骨头像锤子一样撞击髋臼，引起髋臼的骨折，可伴发髋关节脱位或股骨头的骨折。股骨头处在内旋位时，常导致后柱的骨折；处于外旋位时，常导致前柱的骨折。如果股骨头处于内收位时，臼顶的上部往往受到撞击；而外展位时，臼顶的下部易发生骨折。骨折或骨折伴脱位的程度是由暴力的大小以及病人本身的骨强度所决定的。在交通事故中发生的高能量损伤所导致的髋臼骨折的类型是多种多样的，取决于暴力的大小和方向。对于老年人而言，由于骨质疏松等原因，一些相对低能量的损伤如跌倒，也可导致髋臼骨折。

       髋臼骨折是髋关节最为严重的损伤，常由高能量损伤引起。类同于其他关节的损伤，早期复位和内固定，恢复髋关节的相适合性，达到早期功能活动的目的是最好的治疗选择，长期随访结果表明，此可减少创伤性关节炎的发生。髋臼骨折一般不宜作急诊手术，通常在周身情况稳定后1周时进行为宜。充分估计它的创伤病理特点来选择正确的手术入路，但也应充分考虑到有些复杂的髋臼骨折，很难以一个切口充分暴露，所以在选择手术体位时即应认真考虑，以便在手术中临时变动。骨折块能否得到满意的复位和固定，在手术前也应有充分的估计，如老年人有严重的骨质疏松，内植物常难以得到牢固的固定。另外也应充分考虑骨折块的大小，是否能很好的复位和固定，否则常不能达到手术要求，在此情况下应选择牵引的方法，以恢复头臼之间的相应关系为目的，并可在牵引下早期活动关节，防止僵硬，也为后期作关节成形术打下基础。对不具备手术技术和设备的医院，应在病人病情稳定后转送到专科医院进行治疗，延迟将增加手术的危险性和影响最终的疗效。总之髋臼骨折的治疗应根据上述条件的判断，来选择最佳的治疗方法。
        在术前完成了对x线资料的评估和治疗决策后，骨科医生面对的首要问题是骨折的复位，即使对骨折的形态有了详细的了解，手术入路有了满意的选择，也有必要的内固定器械。复位技术需根据骨折的类型来决定，即使同一类型的骨折，也可因骨折线的形态不同，而需要不同的复位技术，不同的复位技术在临床中需要灵活应用。手术医生必须熟悉各个手术入路的优缺点、入路解剖，这与复位质量也是密切相关的。从髋臼的解剖特点看，最适合安放内植物的位置是后柱，因其周围的骨质较厚，而前柱只有髋臼的远近端尚可。在经切口显露骨折后，应先仔细地观察辨明骨折块间的相互关系，然后再将骨块复位原处进行固定。术后继续下肢骨牵引6～8周。解除牵引后用下肢关节功能康复器(cpm)活动关节，60～75天可扶拐下地部分负重，3个月后负重。
        近年来，用钛合金重建钢板或钛合金螺钉内固定，手术固定效果好，术后可不用再次取出内固定物。治疗更为复杂的髋臼前柱(壁)、后柱(壁)的骨折，可参考y形切口入路或髂腹股沟与髋后入路联合应用。髋臼骨折后侧入路，术中易损伤坐骨神经，术中行坐骨神经诱发电位监护，有助于防止神经损伤。合并股骨头脱位，易发生股骨头缺血坏死。
参 考 文 献
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