【摘要】 目的：探讨颈外静脉留置针置管和锁骨下静脉穿刺置管输液在上消化道大出血患者抢救中的应用效果，为临床护理工作提供理论依据。方法：上消化道大出血患者80例随机分为观察组和对照组，观察组采用颈外静脉留置针置管输液，对照组采用锁骨下静脉置管输液，比较两组穿刺禁忌证、一次置管成功率、完成穿刺所需时间、输液效果和严重并发症的发生率。结果：观察组、对照组一次置管成功率(分别为95.0%、57.0%)、完成置管所需时间[分别为(6±10)、(36±13)min]比较差异有统计学意义(p<0.01);对照组穿刺禁忌证占12.5%，严重并发症发生率为8.57%，观察组无穿刺禁忌证，未发生严重并发症，两组穿刺禁忌证和严重并发症差异无统计学意义(p>0.05);观察组不能监测中心静脉压，对照组可监测中心静脉压。结论:颈外静脉留置针置管输液无穿刺禁忌证限制，无严重并发症发生，是一条适用范围广、安全的输液通道;一次穿刺成功率高、完成穿刺所需时间短，能较迅速地建立静脉通道，为快速抢救病人赢得时间。
【关键词】 上消化道大出血;颈外静脉;锁骨下静脉;穿刺置管
[abstract] objective: to explore the rescue effect of external jugular vein catheter and the subclavian vein catheterization infusion in patients with upper gastrointestinal bleeding，and to provide a theoretical basis for clinical care. methods: upper gastrointestinal bleeding patients with 80 cases, were randomly divided into observation group and control group 40 cases. the observation group was treated with external jugular vein catheter infusion while the control group subclavian vein catheter infusion. results：comparing the two groups in the onetime success rate of setting catheter and the time required for completion, the difference was statistically significant. there was no significant difference between the two groups in puncture contraindication and serious complications, but in the control group contraindication puncture rate was 12.5% and serious complication rate was 8.57%, while in the observation groups there was no puncture contraindication and serious complications. conclusion：external jugular vein catheter infusion catheter system: no puncture contraindication restrictions, without serious complications, is applicable to a wide scope and is a safe intravenous channel infusion; onetime puncture success rate high, the time required to complete the puncture is short, can be more quickly to establish intravenous access for rapid rescue of patients to gain time.
[key words] upper gastrointestinal bleeding; external jugular vein; subclavian vein; catheterization
上消化道大出血是临床急症，迅速建立静脉通道是抢救上消化道大出血的关键。www.11665.CoM我科于2005年6月至2008年6月对80例上消化道大出血患者急救时分别采用颈外静脉留置针置管与锁骨下静脉穿刺置管建立静脉通道，对2种静脉置管的应用效果进行比较，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例上消化道大出血患者中男性62例，女性18例，年龄21～76岁，平均年龄56.7岁。肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血38例，消化性溃疡出血30例，急性胃粘膜病变出血12例。80例患者按置管方法随机分为观察组和对照组，每组各40例，两组性别、年龄、病种、病情、治疗方案等一般资料经检验差异无统计学意义(p均﹥0.05)，具有可比性。
1.2 方法
观察组选用美国bd公司生产的头皮式静脉留置针行颈外静脉穿刺置管，患者取仰卧位，头偏向对侧，选择颈外静脉，常规消毒皮肤后右手持留置针柄并转动针芯，取下针套，左手食指轻压穿刺点远端的颈外静脉，使其充盈，拇指于穿刺点近端绷紧皮肤，穿刺针与皮肤成10°～15°角进针并刺入血管，见回血后降低穿刺角度，沿血管前行约0.2 cm，将针芯退出0.5 cm，再将套管整体缓缓送入血管内，拔除针芯，打开输液调节器，用3 m透明敷贴固定并注明穿刺时间。对照组采用锁胃下静脉穿刺置管[1]。 输液完两组均用0.9%氯化钠注射液3～5 ml正压进行封管，比较两组穿刺禁忌证、一次置管成功率、完成穿刺所需时间、输液效果和严重并发症的发生率。
1.3 统计学处理
计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，检验水准a=0.05。
2 结果
对照组40例中有5例穿刺禁忌，其中出血倾向4例(10.0%)，病情重不能耐受穿刺1例(2.5%)，观察组无穿刺禁忌;观察组一次穿刺成功率(95.0%，38/40)明显高于对照组(57.0%,20/35)(p<0.01), 完成穿刺所需时间[(6±10)min]明显短于对照组[(36±13)min] (p<0.01);对照组置管发生严重并发症3例(8.6%)，其中血气胸1例(2.9%)，动脉损伤2例(5.7%)，观察组未发生严重并发症;对照组、观察组输液通畅率、完成每日输量率均为100.0%，观察组不能监测中心静脉压，对照组可监测。
3 讨论
上消化道大出血是常见的临床急症[2]，一般数小时内出血量超过1 000 ml或占循环血容量的20%，临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致急性循环衰竭，可危及生命，其抢救关键是迅速建立静脉通道进行大量补液、输血。肝硬化是上消化道大出血的常见病因之一，由肝硬化引起的上消化道大出血，病情重、常伴有不同程度的出血倾向[3]，选用锁骨下静脉穿刺置管禁忌证比例高，本文结果显示，对照组1例因病情重不能耐受锁骨下静脉穿刺，4例因肝功能减退，凝血因子合成减少，有明显出血倾向属穿刺禁忌证。而观察组无穿刺禁忌证限制，适用于所有上消化道大出血的患者。
颈外静脉留置针置管操作简单，而锁骨下静脉穿刺置管有一定风险，置管前需履行风险告知签字制度，置管时需进行局麻、铺无菌巾等操作，置管后需用皮肤缝合线缝合固定在皮肤上，至完成置管所需时间长，本文结果表明观察组完成穿刺所需平均时间明显少于对照组，可见在上消化道大出血患者的抢救中，颈外静脉留置针置管术较锁骨下静脉穿刺置管更能迅速建立静脉通道，为快速抢救病人赢得时间。
颈外静脉位置表浅，弹性好，管径粗大，上段直径(0.6±0.2)cm，充盈状态下直径最大可达0.8～1.0 cm[4],容易穿刺，观察组一次穿刺成功率达95.0%。而锁骨下静脉位置较深，操作者无法直接看到静脉，且静脉解剖位置复杂，周围重要器管多，血管丰富，操作难度大[5，6]，容易误伤局部动脉和引起血气胸，对照组一次穿刺成功率为57.0%，明显低于观察组，穿刺成功率低，耗时长，不利于抢救。本文结果表明观察组无严重并发症发生，对照组严重并发症发生率为8.6%,并发血气胸1例，误伤局部动脉致局部血肿2例,而颈外静脉位置表浅，离胸腔远，直视下操作，不会引起动脉损伤及血气胸等严重并发症，是一条安全的输液途径。两组输液通畅及完成每日输液量情况差异无统计学意义，说明两种置管均能满足抢救需要,观察组不能监测中心静脉压，对照组能监测中心静脉压，差异有统计学意义。
颈外静脉留置针输液在上消化道大出血患者抢救中的应用：(1)无穿刺禁忌证限制，无严重伴发症发生，是一条适用范围广、安全的输液通道。(2)一次穿刺成功率高，完成穿刺所需时间短，能达到快速建立静脉通道满足抢救需要的目的。而锁骨下静脉穿刺输液，因有穿刺禁忌证限制，有严重并发症发生，且穿刺难度大、成功率低、耗时长，不宜作为抢救时建立静脉通道的首选，但因能监测中心静脉压，对危重病人的病情监测及治疗指导具有重要意义。因此，抢救上消化道大出血时，若需监测中心静脉压，建议先用颈外静脉留置针置管开通静脉通道进行快速补液扩容，再作锁骨下静脉穿刺置管，以免穿刺耗时长，延误抢救。
【参考文献】
1 崔焱.护理学基础[m].北京：人民卫生出版社，2001.330331.
2 姚景鹏.内科护理学[m]. 北京:人民卫生出版社,1999.201.
3 黄桂花.肝硬化合并上消化道出血的程序化护理[j].实用临床医药杂志·护理版,2007,3(6):16,18.
4 颜菱,李建芬,李新萍,等.颈外静脉穿刺置管在大输液中的应用[j]. 护理学杂志,2007,22(5):4647.
5 龙优花,钟玉婵,李雪梅,等.picc与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较[j].护理学杂志,2007，22(15):1314.
6 经升琴,胡钥.体位改良应对picc置管困难20例[j].实用临床医药杂志,2008,12(10):26.
