【摘要】 目的：分析重度颅脑损伤合并霉菌感染患者的预后及护理。方法：对33例重度颅脑损伤合并霉菌感染患者与38例无霉菌感染对照者的预后进行临床对照分析。结果：与无霉菌感染者相比，重度颅脑损伤合并霉菌感染后治疗时间延长，病情恶化发生率及死亡率等明显升高。结论：预防及早期治疗霉菌感染，并实施适当的护理措施，能提高重度颅脑损伤患者的生存率，缩短住院时间，减少并发症的发生。
【关键词】 重度颅脑损伤; 霉菌感染 ; 抗生素 ; 激素; 护理
[abstract] objective: to study the affect of prognosis of the patients in severe craniocerebral injury accompanied mycotic infection. methods:carry out clinical crosscheck analysis about the treatment and prognosis of 33 cases who accompanied with mycotic infection. results： the patients cost longer time to cure. and the exacerbation rate,death rate increase.conclusions： prevention and early treatment of fungal infection, and implement appropriate care measures, can improve severe brain injury patient's survival, reduce hospitalization time, reduce complications.
[key words] severe craniocerebral injury ; mycotic infection; antibiotic ; harmonic; care
由于广谱抗生素及类固醇激素在重度颅脑损伤患者中的广泛应用，使重度颅脑抢救成功率有较大的提高，但同时霉菌感染的发生率有逐年上升趋势，成为重度颅脑损伤患者的重要合并症之一。WwW.11665.COm本文对我院2004年11月～2008年5月收治的71例重度颅脑损伤患者(其中合并霉菌感染者33例)的临床资料进行回顾性分析，分析霉菌感染对颅脑损伤患者预后的影响及相应的护理措施，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组71例重度颅脑损伤患者分为两组，合并霉菌感染组33例，男性28例，女性5例，年龄8～65岁，平均48岁;车祸伤23例，坠落伤8例，打击伤2例; gcs评分>8分15例，<8分18例;脑挫裂伤合并硬膜下血肿16例，硬膜外血肿3例，脑挫伤合并颅骨及其他部位骨折12例，颅内血肿2例;并发霉菌感染38例次，单个部位感染18例次，2个以上部位感染9例次，霉菌口腔炎及霉菌性肺炎15例次，霉菌性尿路感染9例次，霉菌性肠炎2例;临床表现： 体温38℃ 以上，意识障碍加重15例，腹泻、蛋花汤样稀便或水样便8例，咳白色泡沫样痰6例，血白细胞计数>12×109/l或电解质紊乱、口腔粘膜白点等;培养菌种为酵母样真菌26例，白色念珠菌7例;开始用广谱抗生素至霉菌感染出现时间为11～20 d，平均15.6 d。无霉菌感染患者38例作为对照组，两组患者年龄、性别、致伤原因以及gcs 评分等一般资料差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
合并霉菌感染组患者加用抗霉菌治疗，大扶康(氟康唑)静滴，加强口腔及尿道护理，除2例gcs 评分3分广泛脑挫裂伤未手术外，其余均行开颅手术，行气管插管或气管切开术。对照组按重度颅脑损伤进行常规治疗，有手术指征的行开颅手术，以及脱水降颅压、营养脑神经、防治并发症等治疗。对两组的平均住院天数、平均住icu天数、生存率、病情恶化发生率、死亡率及并发症发生率进行比较。
1.3 统计学处理
率的比较采用χ2检验，检验水准a=0.05。
2 结果
对照组38例患者中，生存33例(86.84%)，其中治愈出院26例，好转7例;8例(21.05%)病情恶化，其中3例经抢救治疗好转，5例(13.15%)抢救无效死亡;发生并发症7例(18.00%);住院天数42～302 d，平均(62.0±11.2) d;住icu 15～50 d，平均(28.0±5.3) d。合并霉菌感染组治疗5～10 d后，19例临床症状明显改善，表现为体温下降，意识状态好转，腹泻消失，霉菌培养全部转阴;33例患者中生存21例(63.63%)，其中治愈出院13例，6例好转，2例植物人生存;20例(60.60%)出现病情恶化，其中8例经抢救治疗好转，12例(36.36%)因原发性损伤严重而死于脑疝或多脏器功能衰竭或霉菌性败血症;发生并发症12例(36.36%);住院天数57～400 d，平均(90.0±14.5) d;住icu 20～64 d，平均(36.0 ±9.6) d。合并霉菌感染组平均住院时间、平均住icu时间明显长于对照组(p<0.05)，死亡率、并发症发生率、病情恶化率明显高于对照组(p<0.05)，生存率明显低于对照组(p<0.05)。
3 护理方法及防治措施
3.1 护理方法
3.1.1 加强呼吸道护理[2] 进行吸痰操作时应严格遵守无菌原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s，使用一次性痰管时要口鼻及气管分开，每次更换，吸痰用具专用，严防交叉感染。重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，加上气管插管或气管切开，咳嗽反射减弱或消失，因此，定时翻身、及时消除气道内分泌物、定时湿化气道是减少下呼吸道感染的重要措施，并且使用呼吸机时床头要抬高30°～45°，以防发生呼吸机相关性肺炎。
3.1.2 加强基础护理 口腔霉菌感染者可用2%～4%碳酸氢钠或制霉菌素研碎溶于生理盐水行口腔护理，4次/日，清洁口腔前应先吸净口腔内痰液及分泌物，并将气管插管或气管套管气囊充满气，以预防误吸，清洗时动作轻柔，认真细致。留置导尿管患者集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15～20 cm ，以利于引流通畅，防止尿液逆流造成感染。泌尿系霉菌感染者每天用碳酸氢钠或生理盐水行膀胱冲洗1～2次，每日做好会阴部的卫生保洁，用2% 碳酸氢钠棉球洗尿道外口2～3次。每次大便后清洗会阴，保持皮肤清洁、干燥，防止霉菌在局部繁殖而侵入尿道。
3.1.3 严格icu管理 (1)保持icu室内环境清洁，定时开窗通风，每天2次 ，每次不少于1 h。我科采用肯格王空气消毒机，通过动态循环输送经紫外线消毒后的空气，达到空气清新净化的目的，并用500 mg/l含氯消毒液擦拭室内物品、桌面、地面，每天2次。(2)减少和控制icu室内人员流动，限制家属探视，1人/次，探视时间不超过0.5 h，进入icu人员必须更换专用拖鞋，穿隔离衣。(3) 呼吸机管道应每天更换[3]，并用含有有效氯1 000 mg/l液浸泡30 min后晾干，用环氧乙烷机消毒，目前多使用一次性呼吸机管道，及时清理吸气通路中的冷凝水防止其倒流。
3.1.4 合理使用抗生素 护士在使用抗生素过程中要明确用药时间，掌握合理用药知识、给药途径，观察疗效及不良反应，以及时停用或换药。长期使用抗生素者，遵医嘱及时准确留取各种痰液、尿液、血液等标本进行细菌培养及药物敏感试验，有霉菌感染或合并细菌感染者停用抗生素及改用抗生素。
3.1.5 加强营养支持[4，5] 营养支持是增强机体免疫力、预防和治疗继发性感染的重要手段。重型颅脑损伤病人，尤其是年老患者全身免疫防御功能低下，应合理使用免疫调节剂，早期给予鼻饲流质，必要时行完全胃肠外营养支持，以提高机体抵抗力，有助于预防或减少霉菌感染机率。鼻饲前应吸净痰液，鼻饲时及鼻饲后半小时内不能吸痰，并将床头抬高30°～45°，以免误吸，加重感染。
3.2 霉菌感染发生原因及防治措施[6]
本组重度颅脑损伤合并霉菌感染患者平均住院天数明显长于对照组，而死亡率、病情恶化发生率、并发症发生率明显高于对照组，预防及早期治疗霉菌感染能降低重度颅脑损伤患者的死亡率，提高生存率，缩短住院时间。减少霉菌感染应以预防为主，早期发现，正确治疗，加强护理是关键。
重度颅脑损伤并发霉菌感染较常见的原因有：(1)长期使用广谱抗生素：颅脑损伤后长期使用广谱抗生素，易造成菌群失调，二重感染。本组病例中有24例因感染难以控制而频繁更换抗生素，使用二联甚至三联治疗。(2)各种侵袭性技术的应用：病人在抢救治疗过程中常用的各种侵入性技术操作(如气管插管、气管切开、深静脉穿刺置管、留置胃管尿管等)亦是霉菌感染的重要入侵因素[7]，本组病例中气管插管28例，其中有21例随后改为气管切开，使用呼吸机机械通气18例，置胃管、尿管33例，深静脉穿刺置管31例。(3) 应用类固醇皮质激素：本组患者均于伤后或术后静脉应用类固醇激素3～26 d;(4) 同时合并其他系统的细菌感染等。
临床针对重度颅脑损伤合并霉菌感染发生率高的特点，应进行以下几个方面措施：(1) 常规在患者入院后第2天开始连续2 d做痰培养及药敏试验，并定期复查，根据药敏试验结果选择有效抗生素;(2)严格掌握激素用药剂量与用药时间，根据病情早期及时停药或调整激素剂量，减少激素引起的并发症;(3) 在急性期限应保护胃粘膜，一般在伤后第2天，如无应激性溃疡出血等并发症，应予留置胃管，开始肠内营养支持，可鼻饲安素、能全力等，减少高糖静脉输液;(4)各种管道应及时消毒，定期更换;(5)加强呼吸道、口腔、尿道等的护理[8];(6) 补充白蛋白;(7) 在应用广谱抗生素至少5 d以上者，可预防性加用抗霉菌药物，对已存在真菌感染者，及时、规律、足量应用抗真菌药物。
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