作者：李伟，罗学毛，李锦蓉，陈雄钊，何仪改，龙晚生
【摘要】 目的：探讨64排螺旋ct血管成像(cta)与3dtofmra的技术特点及对颅内动脉瘤评估的效果。方法：对58例临床怀疑颅内动脉瘤患者分别进行64排螺旋cta和mr血管成像(mra)检查，同时进行数字减影血管造影(dsa)检查，以dsa为标准，评估cta与mra显示动脉瘤的效果。结果：58例患者经dsa检查，57例阳性，发现动脉瘤73枚，cta检查54例阳性，发现动脉瘤67枚，mra检查52例阳性，发现动脉瘤63枚，cta、mra检查敏感性分别为91.8%、86.3%。结论：cta、mra可作为辅助dsa检查颅内动脉瘤的方法。
【关键词】 64排螺旋cta;mra;颅内动脉瘤;数字减影血管造影
[abstract] objective: to discuss the technical characteristic of 64 slice spiral cta and 3dtofmra and their inspection effect on intracranial aneurysms. methods: the 58 clinical suspicions with intracranial aneurysms were examined by 64 slice spiral cta and the mra respectively, and had dsa inspection at the same time. with dsa as the standard, appraised effect of cta and mra on inspection of intracranial aneurysms. results: the dsa inspection discovered 57 positive cases with 73 intracranial aneurysms in 58 patients; cta inspection discovered 54 positive cases with 67 intracranial aneurysm; mra discovered 52 positive cases with 63 intracranial aneurysm. the sensitivities were 91.8% and 86.3% respectively. conclusion: cta、mra are assistant tools for dsa in inspecting intracranial aneurysms.
[key words] 64 slice spiral ct angiography; mr angiography; intracranial aneurysms; digital subtraction angiography
目前临床上常用数字减影血管造影(dsa)、ct血管成像(cta)和mr血管成像(mra)等影像学技术评估颅内动脉瘤[13], dsa为颅内动脉瘤筛查和诊断的金标准，但具有创伤性、费时、价格高和并发症多等缺点， cta和mra为无创伤的血管检查方法，已广泛应用到临床[4，5]。wWw.11665.COm本文通过相关数据总结分析cta和mra的技术特点及其对颅内动脉瘤的评估效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集我院2007年月9～2008年12月分别进行过cta、mra和dsa检查的58例临床怀疑颅内动脉瘤患者，男性34例，女性24例，年龄38～78岁，平均54岁，主要表现为蛛网膜下腔出血。cta、mra检查的间隔时间在4 h内，dsa检查在36 h内完成。
1.2 数据采集及图像处理
1.2.1 cat 使用toshiba aquilion 64排螺旋ct和vitrea工作站。扫描自颅底到颅顶，fov为230 mm，扫描电压电流为120 kv，350 ma，采集矩阵为512×512，旋转时间为0.5 s，扫描层厚为0.5 mm，扫描时间5～8 s。对比剂为370 mgi/ml的欧乃派克，开始试注入20 ml生理盐水，以触发ct值的surestart方式来进行血管成像，延迟时间18～23 s，造影剂的注射速度为4 ml/s，用量为80 ml，所得容积数据发送到vitrea工作站进行mip、vr处理得到脑血管图像并进行分析。
1.2.2 mra 使用siemens impact 1.0t mr扫描仪，正交头线圈，行3dtofmra成像，序列为扰相梯度回波序列，tr 37 ms, te 10 ms，采集矩阵172×256，采集次数为1，fov为230 mm，单个3d块，采集层数为128层，有效层厚为1.25 mm，用mip处理得到脑血管图像并进行分析。
1.2.3 dsa 使用philips 3000血管造影机，由神经外科医生对完成cta、mra检查后的患者进行多方位造影和栓塞，得出动脉瘤的位置、大小和形态。
1.3 统计学处理
采用spss11.0统计软件进行分析，瘤径宽度、长径的比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
cta、mra、dsa对58例患者颅内动脉瘤的检出情况(动脉瘤数目、瘤径)见表1。58例患者中，以dsa为标准只有1例检查阴性，而cta检查结果阴性患者为4例，mra则为6例，分别漏诊了3例和5例1枚动脉瘤患者。dsa检查检出3例3枚动脉瘤患者，而cta检查中只检出2例，另1例3枚动脉瘤患者只发现了2枚动脉瘤，漏诊1枚动脉瘤;而mra仅检出3枚动脉瘤患者1例，2例3枚动脉瘤患者只发现了2枚动脉瘤，漏诊了1枚动脉瘤。其原因可能是cta检查中，由于颅底骨掩盖而漏诊了6枚动脉瘤，而在mra中，由于局部高信号血肿掩盖而漏诊了10枚动脉瘤。经统计学处理，cta、mra检查所得到的瘤径宽度、最长径差异无统计学意义(p>0.05)，cta、mra检查的敏感性分别为91.8%，86.3%。表1 cta、mra、dsa对58例患者颅内动脉瘤检出情况
3 讨论
3.1 cta技术原理与特点
3.1.1 cta技术原理 cta技术是经周围静脉高速注入碘对比剂(如优维显、欧乃派克等)，在靶血管内对比剂充盈的高峰期，用螺旋ct进行快速扫描数据采集，获得多层面连续ct图像[1]。扫描检查结束后，通过计算机软件对图像进行后处理，重建合成三维(3d)立体血管图像，可显示脑血管的三维空间立体结构，并可进行任意方位和任意角度的旋转，使颅内动脉瘤得以最清晰地显示。cta技术定位准确，能清晰地显示动脉瘤的形态、大小、瘤颈及与周围血管和颅骨的解剖关系，模拟手术入路，为外科手术方案的制订提供了可靠的依据，降低了手术风险[3，6]。
3.1.2 cta的操作性、放射性及安全性 (1)操作特点：①可随时进行，价格较低，有利于门诊、急诊患者检查;②扫描可在30s内完成，后期三维重建在计算机工作站进行，检查中无需中断治疗，尤其适用于无法耐受dsa、病情危重、躁动及婴幼儿患者[7];③常规ct平扫发现蛛网膜下腔出血后可立即行cta检查，可进一步明确病因，缩短诊断时间，减少由于等待而发生再出血并发症的机率;④由于血肿与增强后脑血管的ct值反差较大，可清楚显示病变与血肿的关系，特别适用于怀疑动脉瘤破裂的颅内巨大血肿者[8]。(2)放射性：cta所需要照射量仅为dsa的1/3，但仍有一定的放射性。(3)安全性：cta为微创检查，无需插入导管，但需经周围静脉注入造影剂，极少数敏感者可引起过敏反应和肾功能衰竭[9]。
3.1.3 cta的显像能力 cta可分辨出直径大于0.5 mm的血管，可完整显示willis环、前循环1～3级分支和后循环1～2级分支，同时显示血管病变特征、病变与骨结构的关系[7]。cta的显像能力可总结如下5点：
海南医学院学报 vol.15 no.4 apr.2009(1)空间分辨率不及dsa，可显示颅内动脉第三级分支，受部分容积效应影响，小血管分辨率差，直径小于0.5 mm的正常血管显示不佳;因ct阈值的限制，与颅骨贴近的血管及病变有时难以区分;(2)仅能显示脑血管病解剖方面的信息，不能提供循环动态变化过程等血流动力学信息，只能获得某时相的血管影像，目前主要用于动脉性病变的诊断;(3)可显示病变血管与邻近血管、骨质、脑实质空间关系，能多角度显像，模拟手术入路，对脑外科手术有指导性;(4)同时显示双侧颈动脉、椎基底动脉系统、willis环，有利于有观察颅内动脉供血全貌并进行两侧血管对比，而dsa难以完成;(5)显影不受局部血流状态、钙化、血栓形成的影响，优于mra、dsa。
3.1.4 cta评估动脉瘤的效果 cta对颅内动脉瘤的检出率及特异性高，对直径>2mm的动脉瘤检出率在95%以上，与dsa相似[6]。cta在评估动脉瘤有以下优点：(1)可同时显示多个动脉瘤，并可确定血肿或蛛网膜出血是由哪个动脉瘤破裂引起的;(2)对瘤周血管、血管解剖变异评价高于mra、dsa;(3)能显示动脉瘤瘤壁钙化;(4)cta显示大脑前动脉a1粗细，为判定前交通动脉瘤由哪侧a1优势供血提供间接依据;(5)可进行ctve，重建血管内表面图像，显示瘤颈开口、血管内壁病变、腔内血栓等特征。
本组58例cta检查漏诊了6枚动脉瘤，这主要是由cta成像的局限性决定的。动脉瘤的最小长径为2.8 mm，低于dsa检查的2.6 mm，高于mra检查的3.0 mm，三者中，它的分辨力居中。
3.2 mra技术原理与特点
3.2.1 mra技术原理 mra主要方法是3dtofmra，其原理是基于饱和效应、流入增强效应[1]。扫描时将一个较厚容积分割成多个薄层激发，减少激发容积厚度以减少流入饱和效应，且能保证扫描容积范围，获得数层相邻层面的薄层图像，使图像清晰，血管的细微结构显示好，空间分辨率高。3dt0fmra对中等流速血液敏感，颅底动脉环显示良好。mra不仅能对血管腔内结构进行简单描述，更能反映血流方式和速度的血管功能方面的信息[2]。
3.2.2 mra的操作性、放射性及安全性 (1)操作性：mra比dsa操作简便，检查时间一般需要15 min左右，受检者需安静，不适合急症、烦躁患者和婴幼儿及体内有磁性金属异物的患者。(2)放射性：mra利用血液流动效应，不需要放射线和造影剂即可获得具有良好对比度的血管影像，无放射性。(3)安全性：mra属于无创检查，不需注入造影剂就可成像，它的安全性最高。
3.2.3 mra的显像能力 mra的显像主要有如下几个特点：(1)空间分辨率、血管显示的精确度较低。与dsa、cta对比研究[6]显示，mra对一、二级血管及各主要静脉窦显示清楚，对前、后交通动脉显示敏感性、特异性低;(2)能同时反映脑血管内血液动力学情况;(3)对血流速度、流量有限或以湍流为主的动脉瘤不敏感;(4)不能完全显示动脉瘤颈部及动脉瘤与载瘤动脉的关系，不能显示瘤壁钙化、瘤与周围骨结构关系[9]。
3.2.4 mra评估颅内动脉瘤的效果 mra评估动脉瘤有以下优点：(1)3种血管成像方法中最安全，无需注射造影剂，降低了造影剂过敏反应的发生;(2)无射线辐射损害;(3)与cta比较，可更好地显示颈内动脉颅内段;(4)适合未闭动脉瘤腔患者。
本组58例mra检查漏诊了10枚动脉瘤，主要是由mra成像的局限性决定的。动脉瘤的最小长径为3.0 mm，高于cta检查的2.8 mm和dsa检查的2.6 mm，三者中，它的分辨力最低。
3.3 dsa技术原理与特点
3.3.1 dsa的技术原理 采用seldinger技术经右股动脉途径进行双侧颈内动脉和一侧椎动脉造影，依靠计算机成像技术对颅骨和软组织进行“减影”单独获得血管影像。造影剂为非离子型造影剂，曝光时造影剂的注射用量和速度为颈内动脉7 ml、 5 ml/s，椎动脉5 ml、3 ml/s。取得头颅前后位、侧位及临床要求的角度斜位图像[3]。
3.3.2 dsa的操作性、放射性及安全性 (1)操作性：dsa的检查时间一般需要1～2个小时，费用比较高，需提前向患者解释各种注意事项。(2)放射性: dsa消耗大量的造影剂，病人及操作者同时接受长时间较高剂量x线辐射，放射性最强。(3)安全性:dsa属于有创检查，具有侵袭性，可产生多种并发症。ho等[10]报道5%病例发生与插管有关的并发症，致残率为1%，永久性神经功能缺损发生率为0.5%～0.7%。
3.3.3 dsa的显影能力 dsa的显像能力有以下2点：(1)空间分辨率最高，可显示直径为0.3 mm的脑血管，选择性插管时直径200 μm以下的小血管及病灶也能很好显示;可清晰显示各级脑血管分支的大小、位置、形态和变异，使其对颅内脑血管病的诊断具有较高的准确性。旋转dsa和3ddsa具有旋转和三维成像功能，为多角度观察提供了方便，有效排除了血管成角、重叠等因素的干扰，进一步提高了脑血管病的确诊率。3ddsa不仅能以高分辨率清晰地显示脑血管解剖结构，还通过减少曝光次数来减小放射剂量[11]。(2)显示血管的同时，dsa还可反映血管内血液动力学情况[10]。
3.3.4 dsa评估颅内动脉瘤的效果 dsa对颅内动脉瘤的显示效果优于cta、mra。本组病例dsa分辨的最小长径为2.6 mm，低于mra的3.0 mm和cta的2.8 mm，分辨率最好。除此之外，dsa能观察到血流的动态图，还能实时多方位的观察动脉瘤的形态，是评估颅内动脉瘤的金标准[11]。
dsa属于有创检查，费用高、检查时间长，并能引起并发症，不易为患者接受，所以在行dsa检查前，要将各种注意事项告诉患者，争取患者真正地理解和配合[6，7]。
dsa以其高特异性、敏感性和准确性成为目前公认的颅内动脉瘤诊断、术前评估和评价的金标准。本研究分析显示cta的敏感性(91.8%)高于mra(86.3%)，低于dsa，二者可作为dsa手术的辅助检查手段。检查手段的选择要视临床要求，从而充分发挥各成像技术的最佳效用，达到最佳诊断和治疗的目的[7，9]。
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