【摘要】 目的：探讨原发性醛酮增多症的后腹腔镜微创手术治疗效果。方法： 2002年9月～2006年9月对133例原发性醛固酮增多症患者采用经腹膜后入路腹腔镜治疗，其中肾上腺皮质腺瘤126例，肾上腺皮质增生7例。结果：手术平均时间93 min，术中平均失血量36 ml，术后平均住院时间6.8 d。术中、术后发生并发症16例,9例腹膜破损，7例轻度皮下气肿。115例平均随访20个月，所有患者血钾恢复正常，术后30例仍有高血压需辅以降压药物治疗。结论： 腹膜后入路腹腔镜肾上腺全切术或部分切除/肿瘤切除术治疗原发性醛固酮增多症具有微创、安全、疗效确切的优点,将成为该病治疗的首选术式。
【关键词】 后腹腔镜;原发性醛固酮增多症;肾上腺切除术
[abstract] objective: to investigate the effect of retroperitoneal laparoscopic surgery on primary aldosteronism. methods: retrospectively analyzed 133 cases with primary aldosteronism treated by retroperitoneal laparoscopic surgery from sep. 2002 to sep. 2006, including 126 patients with adrenocortical adenoma and 7 patients with adrenal cortical hyperplasia. results: mean surgical time was 93min, mean blood loss was 36ml during surgery, and mean hospital stay was 6.8d.16 patients had complication during or after surgery, including 9 cases with broken abdominal membrane, 7 cases with light cutaneous emphysema. 20month followup of 115 cases showed that serum potassium levels of all patients were normal, and 30 patients with high blood pressure still need hypotensive drug. conclusion: retroperitoneal laparoscopic surgery of whole or partial adrenal tumor is minimally invasive, safe and with confirmed effect. it will become preferred surgery for primary aldosteronism.
[key words] retroperitoneal laparoscopic surgery; primary aldosteronism; adrenalectomy
原发性醛固酮增多症最先由conn[1]于1955年报道，又称conn's 综合征，是一种常见的肾上腺良性疾病，瘤体较小为其特点。WWW.11665.cOM随着影像技术的不断发展，其检出率不断提高，已成为继发性高血压中首位病因。一般认为腹腔镜肾上腺手术的适应证是直径<6 cm的良性病变，原发型醛固醇增多症病变体积较小，直接多在2 cm以内，因此适于行腹腔镜手术治疗。与开放手术相比，腹腔镜手术具有损伤小、出血少、恢复快等优点，特别是对于体积小、位置深、暴露困难的肾上腺，腹腔镜手术更被认为是金标准[2]。
2002年9月～2006年9月我院采用后腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症(又称原醛症)患者133例，取得较好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组133例原发性醛固醇增多症患者，男性84例，女性49例，年龄22～75岁，平均44岁。其中肾上腺皮质腺瘤 (aldosterone producing adenoma，apa)126例，肾上腺皮质增生7例;左侧76例，右侧57例。肿瘤或增生结节直径0.5～5.5 cm，平均2.2 cm。133例患者均有高血压病史，121例血醛固酮高于正常，119例血钾低于正常，最低达1.2 mmol/l，108例肾素低于正常。均经b超及ct检查，b超诊断阳性率82%，ct诊断阳性率100%。
1.2 手术方法
133例均行后腹腔镜手术，全麻，健侧卧位。于腋中线髂嵴上方2 cm处取一1.5 cm切口至腹膜后，导入宫颈探子探出腔隙。自制水囊注水250～350 ml扩张腹膜后间隙，压迫止血3～5 min，置入腹腔镜。于12肋缘下腋前、后线水平各取一切口，分别置入5 mm、10 mm套管针，导入操作器械。腺瘤型原醛症患者行腺瘤切除或肾上腺部分切除，皮质增生型原醛症患者行肾上腺全切除。打开肾周筋膜，游离出肾上腺，腺瘤切除或肾上腺次全切除，于基底部上钛夹后横断切除;肾上腺全切除则游离出肾上腺中央静脉，上钛夹后切断，摘除肾上腺。术毕置引流管。
2 结果
后腹腔镜手术治疗133例患者,手术成功131例次，1例因肾周粘连、分离困难而中转开放手术;1例术中分离肾上腺时突然出现室性心动过速、室颤而终止手术，经抢救后脱离危险，3个月后2次行腹腔镜手术切除肾上腺成功。133例患者术中均未输血。肾上腺腺瘤切除术76例，肾上腺次全切除术22例，肾上腺全切除术35例,平均手术时间93 min,术中平均出血量36 ml，术后平均住院日6.8 d。术中、术后并发症16例，9例腹膜破损，7例轻度皮下气肿。115例随访2个月～4年，平均20个月，血钾均恢复正常，30例仍有高血压需辅以降压药物治疗。其中1例患者行肾上腺次全切除术，病理报告肾上腺皮质腺瘤，术后3年再次出现高血压、低血钾伴肢体麻木，ct检查同侧残留肾上腺增厚，可见0.8 cm低密度结节，再次行腹腔镜肾上腺全切除术，病理报告肾上腺皮质腺瘤样增生。
3 讨论
3.1 手术入路
腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症可采用经腹腔和腹膜后两种手术径路。经腹腔途径优点在于解剖标志清晰、视野清楚、可同时处理双侧病变[3]，但对腹腔有干扰，容易损伤腹腔脏器。经腹膜后途径有手术径路直接、损伤小、对腹腔干扰少、损伤腹腔脏器的机率低、手术时间短等优点[4]，但腹膜后入路的操作空间小、解剖标志不清，故腹膜后入路可能更适合肥胖和既往有上腹部手术史的病人[5,6]。
3.2 手术方式
对于单侧肾上腺皮质增生行肾上腺全切效果好。对于肾上腺皮质腺瘤，可行一侧肾上腺全切或保留肾上腺组织的部分切除/肿瘤剜除术，两种手术方式在术后并发症和疗效上无差异[7]，但在术式的选择上仍存在分歧。jeschke等[8]对13例肾上腺皮质腺瘤患者经腹腔途径行腹腔镜肾上腺部分切除术，所有手术均获成功，无术中、术后严重并发症发生，疗效与肾上腺全切术相似，平均随访39个月，无肿瘤的局部复发。从而认为：与肾上腺全切除术相比，肾上腺部分切除术可以保留肿瘤侧正常的肾上腺组织以预防以后因其他原因需要行对侧肾上腺切除时所出现的皮质功能不全，因此，对于比较小的肾上腺皮质腺瘤应行肾上腺部分切除术。shigeto等[9]对29例肾上腺皮质腺瘤患者施行了腹腔镜肾上腺部分切除术，2例术后仍有高血压和血浆高醛固酮，尽管术前均行ct检查和肾上腺静脉导管采血测定醛固酮证实为一侧单个的肾上腺皮质腺瘤，但术后大体标本显示1例为单个的肾上腺皮质腺瘤，另1例肿瘤表面附着的肾上腺组织不规则增厚伴小腺瘤的形成，从而推测同侧的肾上腺还存在着有功能的微腺瘤，因此，主张肾上腺皮质腺瘤患者应行腹腔镜肾上腺全切除术。
我们认为根据原发性醛固酮增多症体积小、位置深、暴露困难的病变特点，腹膜后入路腹腔镜手术治疗对机体的干扰程度、术后恢复程度要优于其他手术方式[2]。随着腹腔镜技术的普及，后腹腔镜对原发性醛固酮增多症的治疗将成为首选的手术方式。
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