【关键词】 双胎之一死亡 原因 处理
双胎妊娠中晚期一胎死亡是一种少见的妊娠期并发症。近年来随着辅助生育技术的发展和促排卵药物的广泛应用，双胎妊娠的发生率有明显上升趋势，其一胎儿胎死宫内的发生率也随之增加，如果处理不当，将影响存活胎儿安全及孕妇的凝血机制，因此全面认识并适时把握好分娩时机及方式，以获得最佳的妊娠结局是产科医生的一项重要任务。现对本院12例双胎妊娠中晚期一胎死亡的病例结果进行分析并报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料2006年1月至2009年12月本院双胎分娩214例，其中一胎儿死亡12例,发生率为5.61%。初产妇10例，经产妇2例，平均年龄26.8岁。自然受孕9例，ivf-et受孕3例。一个胎儿死亡发生时间，<28周3例，28-34周5例，〉34周4例。
1.2诊断方法：3例孕中期在外院行b超确诊为双胎妊娠，临产入院时仅闻及一个胎心，经b超检查确诊为双胎之一死亡。2例孕20周时发现双胎之一死亡，门诊随访继续妊娠至36周分娩。www.11665.coM6例均在中晚期及分娩期前b超检查确诊为双胎之一死亡而住院。1例为孕37周5天经阴道分娩，随胎盘排出一纸样儿而确诊。
2 结果
3例临产入院，1例自然分娩，2例剖宫产，2例孕20周和22周时发现双胎之一死亡，门诊随访继续妊娠至36周分娩。6例确诊一胎儿死亡后收住院，其中2例密切监护胎儿宫内情况及母体凝血功能无异常，保守治疗至37周和38周自然临产分娩。4例孕22-34周期待治疗。在定期超声测评生存胎儿宫内生长发育、羊水量、胎儿中枢神经系统及内脏情况的同时，定期监测母体凝血功能。吸氧、加强营养，常规静脉注射皮质激素促胎肺成熟。如疑有宫内感染，给予抗生素。期待治疗中，2例（孕33周和34周）出现产科指征立即行剖宫产终止妊娠。2例〉34周患者入院后发现活胎窘迫和重度妊高征，立即行剖宫产终止妊娠。6例从确诊一个胎儿死亡至存活儿分娩时间平均8周。12例双胎之一胎儿宫内死亡原因：脐带因素4例；胎盘因素2例；胎儿奇形1例；双胎输血综合征1例，原因不明4例。胎盘检查中单卵双胎9例，双卵双胎3例。
3 讨论
3.1发生率：随着b超技术的广泛应用，使双胎的确诊时间大大提前。妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率国外报道为0.5%～6.8%，国内报道为3.6%～8.9%［1］，我们的资料为5.61%，与国内报道相符。
3.2双胎之一胎儿宫内死亡原因：一般单卵双胎之一胎儿宫内死亡的发生率是双卵双胎的3倍［2］。本组胎儿死亡的主要原因：脐带因素4例，占33.33%，脐带扭转导致脐血管严重狭窄，血流阻断造成胎儿死亡。胎盘因素2例占16.67%，双胎胎盘中脐带帆状附着的发生率比普通胎盘高9倍，且可合并血管前置［3］，本组1例脐带帆状附着。双胎输血综合征发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中约为25%--30%，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致［3］，本组1例双胎输血综合征和胎儿奇形1例各占8.33%。
3.3处理：双胎之一胎儿宫内死亡的预后与胎儿死亡时间及双胎种类有关。孕早期一胎儿死亡，因其可以宫内自动吸收而消失，生存儿预后良好，可不做特殊处理。孕中期胎儿死亡后可成为纸样儿，生存儿有发生某些异常的危险。孕晚期双胎之一死亡对生存儿及母体的影响较大尤其是单卵双胎，单卵双胎之一死亡后，分解产物或血栓可通过胎盘吻合的血管进入活儿体内，导致其脑、肾、肝脾等重要胀器多发性栓塞，脑栓塞可致严重的脑损伤［4］。6例从确诊一个胎儿死亡至存活儿分娩时间最长14周，最短2周，平均相隔8周，仅1例于1胎死亡后4周出现3p试验（+），及时剖宫产终止了妊娠，临床上未出现dic，其余5例患者均未发现母体凝血功能变化。本组资料中孕周<34周者均实施期待治疗，期待治疗中定期超声监测是评估生存儿最有效的方法。单卵双胎期待治疗至34周可考虑终止妊娠，双卵双胎由于胎盘不存在吻合血管，没有对存活胎儿造成dic的危险，可以观察到36周再终止妊娠。如不足34周而有严重威胁母体和存活儿的并发症时，可立即终止妊娠。在此期间，严密监测母儿情况，并给予促胎肺成熟治疗，至胎儿达到成熟或母儿出现异常情况时，方终止妊娠对改善存活胎儿的预后具有重要意义。
参 考 文 献
[1]burke ms. single fetal demise in twin gestation. clin obstet gynecol, 1990, 33:69-78.
[2]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.1999:417.
[3]刘伯宁.双胎妊娠的胎盘病理.实用妇产科杂志.1993:9（3）：125.
[4]俞丽丽，李力. 双胎妊娠之一胎儿宫内死亡后10例临床分析.现代妇产科进展，2004,13（4）306.
