石胜象 曹明军 张建伟 李伟

【关键词】  小儿断指再植术;术中不通血;术后成活

　1病例资料

　　病例1，患儿，男，12个月。因“右中、环、小指被电梯挤压离断9h”入院。专科情况：右中指自中节中远段离断，远端指体缺如，残留近端皮肤软组织缺损，指骨及关节外露。环、小指均自中节远端离断，成完全离断。近端伤口皮缘挤挫重，不规则。骨折端外露，参差不齐。离断指体远端色白，干瘪。x线片提示右手中、环、小指中节指骨中段以远骨质及相应软组织缺如。入院诊断：(1)左中指完全离断伤伴缺损。(2)左环、小指末节完全离断伤。手术过程:臂丛神经阻滞加全麻下施行手术。常规清创，游离血管神经，骨骼固定。中指近断端软组织缺损无法用环指移位再植，故行了残端修整术。显微镜下放大10倍，用11/0的无创缝合线(端端吻合法)吻合环、小指双侧指固有动脉，吻合环指背侧静脉2条，掌侧静脉1条，吻合小指掌侧及背侧静脉各1条(环指动脉：静脉比例为2:3;小指动脉：静脉比例为2:2)。外膜缝合法吻合环、小指双侧指固有神经。0号丝线缝合皮肤，静滴盐酸罂粟碱10mg，45℃生理盐水热敷后，松止血带，环、小指均不通血，皮肤色白，无张力，针刺无出血。检查吻合血管，无吻合质量问题。手术持续5h。与患儿家长沟通后，要求观察，拒绝行截指术，患儿返回病房，术后给予抗炎、抗凝、抗痉挛、“亚冬眠疗法”等治疗，持续烤灯照射，患指保持局部环境温度25℃～28℃，术后2h患指逐渐变红润，指端有张力，前2天毛细血管反应不明显。WwW.11665.Com术后第7天环、小指颜色转红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应明显。术后10天患指成活。伤口边缘结痂，延迟愈合。

　　病例2，患儿，男，15个月。因“左环、小指被皮带绞伤完全离断6h”入院。专科情况：左环、小指均自末节近端离断，伤口皮缘挤挫重，不规则。骨折端外露。离断远端指体苍白，干瘪。x线片提示“左环、小指末节指骨骨折”。 入院诊断：左环、小指末节离断伤。

　　病例2手术过程同病例1。手术时间持续7h(环指动脉：静脉比例为1:2;小指动脉：静脉比例为1:1)。术中环、小指均不通血，指腹张力低，无毛细血管反应，皮温低，与患儿父母沟通后，同意回病房观察，术后3h环、小指张力适中，皮温逐渐升高，毛细血管反应出现。术后第1天，环指出现动脉危象1次，第2天小指出现动脉危象2次，之间间隔约2h。经45℃生理盐水热敷患指后，静滴罂粟碱10mg，换药处理，危象均得以解除。术后第3天，小指出现张力高，末端色泽变暗，出现静脉危象，给予指端切口放血处理持续1周。术后20天环、小指成活。伤口延迟愈合，指体较肿胀。给予tdp灯照射。出院后40天随访，手功能恢复良好。

　　2讨论

　　随着现代显微吻合技术的不断提高吻合血管直径≤0.3mm不再是难题。12～18个月小儿中断指再植成活率(据89医院统计)达85%[1]。但是术中不通血的情况时有出现。分析原因归纳为以下：(1)小儿手指细，血管口径小，约0.3mm;(2)小儿肢体血管交感神经占优势，易痉挛;(3)小儿免疫力低，创面易感染，尤其是高温季节，常导致顽固性痉挛;(4)小儿新陈代谢快，营养素消耗多。(5)小儿组织液含量高，组织变性快。(6)小儿血管口径小，吻合技术难度高，再植手术时间长，指体缺血时间长，组织变性快[1]。(7)小儿手指的管壁非常薄，抗拉力小，容易痉挛。(8)血管痉挛在手术中经常遇到，轻的痉挛仅使血管腔变细，血流迟缓，严重的可使管腔完全闭塞。最简单而有效地解除痉挛方法是用液体加压扩张(具体方法肝素12500u加注射用生理盐水200ml或盐酸罂粟碱30mg加注射用生理盐水200ml缓慢地加压注入)。(9)末节离断指背供吻合的静脉条件差。(10)影响血管通畅的原因有两种，一种是血管本身问题如血管痉挛，血管栓塞等;另一种是来自以外的压迫，在处理创面过程中，应该尽量使吻合的血管有一个良好的基床和覆盖。血管吻合处应尽量避开骨折处及皮肤缝合点，以免早期肿胀的压迫和早期的瘢痕绞窄直接影响血管。患儿受伤地离医院较远，转送时间长[2]。(11)农村离城市距离远途中耽搁时间致伤指缺血时间长。(12)发现动、静脉危象及时处理，张力过高，必需放血处理，且一定要坚持彻底。

　　3体会

　　再植术中，只要血管吻合质量无问题，患指不通血，考虑血管顽固性痉挛所致，不能轻易放弃行截指手术，尤其是小儿。术后常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛、“亚冬眠疗法”等治疗，持续烤灯照射，细心观察，仍有希望成活。

【参考文献】
  　1范启申.实用显微外科手册.北京:人民军医出版社，1997:3.

　　2王澍寰.外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999：7-10.