作者：刘西强,崔德强,眭冬蕾
【摘要】 从温胆汤适用的体质类型、主治疾病谱以及加减法方面介绍黄煌教授运用温胆汤经验,并分析其治疗头晕、精神分裂症、便秘等3则典型病案。黄煌教授强调在运用温胆汤时,应考察患者体质类型,判断 “病”是否属于温胆汤的主治疾病谱,使得方药的加减有法有度。提示审证治病时,可借鉴黄煌教授的方证相应思想及其 “方—病—人” 方证三角为指导的临床思维。
【关键词】 温胆汤 头晕 便秘 精神分裂症 黄煌
黄煌为南京中医药大学教授、博士生导师,基础医学院名誉院长、江苏省名中医,是中医教育界知名学者和经方家,在经方医学和中医学术流派等方面颇多建树。笔者有幸随师门诊,现将其运用温胆汤的经验介绍如下,以飨同道。
1温胆汤适用的体质类型、主治疾病谱及加减法度温胆汤源于南北朝名医姚僧垣之《集验方》［1］,后被《备急千金要方》及《外台秘要》引用［2］。《备急千金要方》记载：“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方”［3］。宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》载温胆汤,其药物组成较《备急千金药方》增茯苓、大枣, 言其“治大病后虚烦不得眠,此胆虚寒故也,此药主之。Www.11665.COm又治惊悸”［4］161,或治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”［4］194。后世医家常在《三因极一病证方论》所载方基础上随证加减,应用甚广。黄煌教授临证运用温胆汤更强调患者体质类型以及主治疾病谱,使得方药加减有法有度。
1.1 辨体质用药黄煌教授认为中医是治疗“患病的人”,这个“人”就是整体,就是全身。未识方证,先辨“药人”,即辨别某种药证方证出现频率较高的体质类型［5］。而体质判断要保持客观性。体质由外观特征和好发症状两大块组成。外观特征包含体型、皮肤(包括面色、唇色)、肌肉松紧、行为特征、精神特征、腹壁形态和软紧、舌苔、脉象等；好发症状是指患者过去一定时期内容易或经常发生的症状［6］。其中望诊很重要,一般从患者进入医者视线就已开始,观察内容包括形体、肌肉、肢体动作、表情、面色、唇色、衣着、谈吐等。温胆汤适用的体质类型为：中青年多见；营养状况较好,体型中等偏胖；肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌；主诉甚多,却无明显阳性体征；平素情绪不稳定,对外界刺激较敏感；易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等。
1.2 主治疾病谱疾病的病名可以是中医的,也可以是西医的,但必须具有明确的含义和范畴,不能太笼统,必须有临床指导意义。只有明确疾病诊断,才能区别用药,才能使治疗更有针对性和可重复性。在此基础上逐渐建立方药的主治疾病谱,然后通过临床检验,不断对疾病谱进行修正和评价。这种疾病谱的确立便于医生间的交流,能让医生的经验更好地传播和积累。
黄煌教授用温胆汤治疗的常见疾病有：创伤后应激障碍(ptsd)、恐惧症、更年期综合征、产后抑郁症、精神分裂症、幻听、临界高血压、冠心病、心脏神经官能症、室性早搏、心律失常、抽动症、近视、弱视、失眠、眩晕、头痛、胃炎等。
1.3 加减有法有度常规的加减法：加黄连,适用于胸闷烦躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚朴汤,用于伴有咽喉异物感、腹胀者；合栀子厚朴汤,用于伴有口干、胸闷、焦虑、腹胀者；合酸枣仁汤,用于伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者,该类患者多为处于更年期的中老年妇女；加麻黄,用于伴有乏力、精神萎靡、脉缓者。
2 病案举例
案例1：张某,女,34岁。2008年10月14日初诊,患者40 d前意外流产,就诊时诉头晕,纳谷不香,眠差,梦多惊恶,常有恶心感和乏力感,舌红苔薄,脉弦。有眩晕发作史。诊断：头晕(证属痰饮内停而上扰)。处方：姜半夏15 g,茯苓15 g,陈皮10 g,生甘草3 g,枳壳15 g,竹茹6 g,干姜6 g,红枣20 g。每天1剂,水煎服。服14剂后复诊,诉头晕消失,余症明显改善。
按：本病案体现了辨体质用药的重要性。笔者详细记录了患者就诊时的情形：中等偏胖,皮肤白晰而有光泽,两眼圆而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代诉病情,间中能恰当地补充,语声低柔。由此提示患者身体素质尚好,注重形象,谨慎细心,情感丰富。其体型、皮肤、好发症状、行为特征、精神特征都符合温胆汤体质,故用温胆汤治之可取效。
案例2：王某,男,15岁,2008年5月24日初诊。确诊为精神分裂症已2年,就诊时见懒言少动,反应迟钝,目光呆滞,嗜睡,易疲,多汗,流涎,手足颤,舌颤,易烦躁,易激动,夜鼾,舌淡润苔白,脉滑数。实验室检查提示：谷丙转氨酶和谷草转氨酶偏高。察其面色较暗,体形肥胖。诊断：精神分裂症(证属经气不利,痰饮内停,清阳不升)。方用麻黄附子细辛汤。处方：生麻黄10 g,制附片20 g(先煎1 h),北细辛10 g,干姜12 g,生甘草10 g,红枣20 g。服14剂。2008年6月28日二诊：觉药味麻辣,主症改善,唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30 g,肉桂6 g,续服7剂。2008年8月30日复诊：自诉一直服用前方,诸症渐解,但近日反复。药后恶心呕吐,懒言,乏力,嗜睡,反应迟钝,注意力差,食欲佳,多食则寒战,稍动则腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡红舌体大苔白腻,脉滑略数。改用温胆汤为主。处方：姜半夏30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,生甘草5 g,枳壳30 g,竹茹10 g,干姜10 g,红枣20 g。15剂。2008年10月14日复诊,药效显著,自感如常人,不久前成绩排班级第1名。但停药后症状稍反复,舌红苔薄白,复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。采用上方药量调整善后。
按：麻黄附子细辛汤和温胆汤均为黄煌教授用于治疗精神分裂症的常用方剂。本病案先期治疗着眼于懒言少动、反应迟钝、目光呆滞、嗜睡、易疲等症状,且肥胖而面色较暗,用前方以振奋患者身体机能,病情有所好转。此后病情反复,且表现多疑,自觉本病由手淫引起,多食则寒战,稍动则腰痛,提示其精神症状突出,其他症状均符合温胆汤体质要求,且精神分裂症在温胆汤主治疾病谱内,遂改用温胆汤,效果显著。黄煌教授用温胆汤治疗精神分裂症一般加味不多,但姜半夏、茯苓、枳壳用量宜较大。
案例3： 孙某,男,33岁,2008年3月17日初诊。便秘多年,约1年半前加重,曾服莫沙比利、大黄、番泻叶、芦荟等稍效。就诊时诉大便5～6日一行。精神萎靡,性欲下降,眠差,易烦躁,易疲劳,汗出偏少,下肢乏力,稍多食则腹胀,心下悸,自觉眼胀,舌淡胖苔薄,舌面有两条唾液线,脉缓。患者体形偏胖,眼泡肿大,腿毛较多。诊断：便秘(证属脾胃运化不足,痰湿内生,气机郁滞)。方用温胆汤加减。处方：生麻黄10 g,姜半夏30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,生甘草5 g,枳壳30 g,干姜10 g,竹茹6 g,红枣20 g。服14剂。2008年4月12日复诊,大便通畅,1～2日一行,面色转润,精神转佳,身体较前轻巧,眼胀感减轻,时有心慌,电话铃后紧张,小便次数较前多,舌暗胖苔薄。处方同上,用量稍调整。
按：黄煌教授针对体质处温胆汤方,该患者的表现精神特征尤为明显。因患者精神萎靡、性欲下降、汗出偏少、脉缓、眼泡肿大、乏力而加麻黄,且麻黄能改善腰和盆腔部位机能,有助排便。
3 体会
黄煌教授以“方证相应”理论为基础,认为方证相应是取效的前提和条件。方证是以方为名的证,是用方的指征与证据。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体［7］。黄煌教授的方证相应思想体现在 “方证三角”，即“方—病—人”方证模型上,处何“方”是根据具体的“人”和其所患的“病”两方面来决定。一方面考察“人”是否属于温胆汤体质,另一方面考察患者的“病”是否属于温胆汤的主治疾病谱,是能否正确运用温胆汤的关键。这种临床思维在审证治病时能提高治疗的有效率,突出辨证论治特色,也充分体现了中医整体观和以人为本的诊疗思想,值得同道借鉴。
【参考文献】
［1］ 李明.温胆汤类方追溯引发的思考［j］.陕西中医,2002,23(5):451．
［2］ 马伯艳,秦佳佳,张福利.浅论温胆汤之源流［j］.辽宁中医杂志,2007,34(3):281．
［3］ 孙思邈.备急千金要方［m］.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997：183．
［4］ 陈言.三因极一病证方论［m］.北京：中国中医药出版社,2007．
［5］ 黄煌.经方的魅力［m］.北京：人民卫生出版社,2006：70．
［6］刘西强.浅谈黄煌体质学说［j］.辽宁中医杂志,2008,36(8):1166．
［7］黄煌.论方证相应学说及其意义［j］.中国中医基础医学杂志,1998,4(6):11．
