【关键词】  肾病综合征 中医药疗法 马红珍

肾病综合征是以大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/l)、高度浮肿、高脂血症为临床特征，由不同病理类型的肾小球疾病引起的一组综合征[1]。现代医学依据糖皮质激素的抗炎症反应、减少蛋白尿及利尿作用，有效提高肾病综合征的临床缓解率。但对治疗过程中出现的激素依赖、反跳及诸多副作用却难以克服。吾师马红珍教授根据多年临床经验，在应用激素治疗的不同阶段，配以中医药调和阴阳，明显减少激素依赖、反跳及相关激素副作用，巩固激素治疗效果，降低肾病综合征的复发率。

　　1 对肾病综合征中医病机的认识

　　马红珍教授认为，肾病综合征治疗过程中的病理生理改变，能反映中医阴阳平衡观的学术思想。肾病综合征的治疗经历了一个人体阴阳平衡的破坏、恢复、再破坏、再恢复直至达到新的相对平衡的变化过程。该病初期属中医“水肿”范畴，病机特点为脾肾阳虚。脾肾阳虚，水无所制，症见一身悉肿或腰以下水肿，按之凹陷不起、腹胀身重、小便不利、舌淡或胖、苔白腻、脉沉细，治宜温阳化气、行水消肿，以实脾饮或济生肾气丸合五苓散为主方，并配合常规激素治疗。经激素合中药治疗后，水肿消退，阳气渐复，阳虚阴盛之象逐渐消除。但随着大剂量激素的使用，阴阳平衡再次打破，随之出现阴虚阳亢的燥热症状，如面色潮红、口干自汗、心烦失眠、舌红脉弦数或滑数等。此时当以养阴清热、滋补肝肾为大法，仍以恢复阴阳平衡为宗旨，改用知柏地黄丸、大补阴丸之类。WWW.11665.COm随着激素的减量，阴虚内热渐缓，脾肾阳虚再现，症见腰酸乏力、四肢不暖、大便易溏、面色少华，舌偏淡、苔薄白、脉沉细，治宜温补脾肾，助壮元气，方选金匮肾气丸、无比山药丸、右归丸之类，以助阳制阴以增强体质。在调整阴阳的过程中，用药方法则宗王冰“欲补其阳，当于阴中求阳，欲补其阴，当于阳中求阴”之训，或用地黄、女贞子、萸肉补阴，同时佐以仙灵脾、巴戟温阳;或投附子、仙灵脾、干姜助阳，同时参入地黄、 萸肉养阴，或佐肉桂、鹿角以补命门温督脉;或加丹皮、知母以清热降火，总以阴阳虚损之程度与里寒里热之轻重为依据，要在维护正气，恢复人体阴阳之平衡。

　　2 临证经验

　　2.1 激素起始及足量治疗阶段

　　例1：陈某，男，19岁。2006年6月21日初诊。反复浮肿，蛋白尿4年，再发1月入院。肾组织活检病理报告为膜性肾病ⅰ-ⅱ期。患者既往用足量激素治疗后，尿蛋白能转阴，但激素减量时易反跳。首诊时激素治疗已2周(强的松片60mg/d)，浮肿消退，尿蛋白(++)，有时腰酸，纳便无殊，舌淡红、苔薄腻，脉沉细。血压及肾功能正常，辨证属水湿之邪已化，脾肾阳气未复。治宜益火之源以消阴翳。组方：制附片12g(先煎)，仙灵脾30g，生地、炒淮药各15g，萸肉12g，茯苓皮30g，炙甘草、杞子各10g、炒党参、炙黄芪各12g，玉米须20g，陈皮5g。服药半个月后尿蛋白(+)，自觉乏力，胃纳亢进，面色潮红，自汗失眠，口干，舌质偏红，苔黄厚腻，脉细数。肾气渐复，但大剂量激素使用后出现相火渐亢，阴阳失衡，治宜阴阳双补。组方：生地30g，知母、生甘草各10g，萸肉、茯苓各12g，炒山药15g，丹皮10g，泽泻12g，制附片6g，仙灵脾12g，7剂。

　　按：应用激素治疗肾病综合征，由于激素的副作用，常给中医辨证带来一定的难度，如脾肾两亏的患者可见口干面红、汗出少寐等阴虚症状，而形胖、苔厚腻、脉滑者却食欲旺盛，无纳呆口苦、神倦思睡等湿热中阻之证。该患者初诊时激素服用时间不长，无明显的副反应出现，中医辨证脉证相符。复诊时阳虚症状已纠正，出现阴虚内热症状，但处方时考虑到素体脾肾阳虚，结合舌脉所见，舌质偏红但非绛红，脉象细数而非滑数，提示阴虚而火不旺，阳复而气不足，方中知柏地黄去苦寒之黄柏，以免抑制肾阳，佐以小剂量附子、仙灵脾鼓舞肾气，且寓“善补阴者 ,必于阳中求阴 ,阴得阳升而泉源不竭 ”之意。此阶段辨证的要点是舌质与脉象，舌质绛红脉滑数提示阴虚火旺，是知柏地黄丸的适应证，可以不佐温阳药物。非此舌此脉则不宜过早使用知柏地黄丸，以免抑制肾阳，影响激素的疗效，不利于疾病康复。

　　例2：张某，女，30岁。2007年7月17日初诊。患者于2007年5月妊娠9个月左右时出现双下肢浮肿、头痛，检查发现尿蛋白(+++)，血清蛋白20g/l，测血压180/100mmhg，诊断为妊娠高血压综合征，肾病综合征。剖宫产一男婴，并予口服强的松龙1天50mg治疗。现产后1个月余，眼睑、双下肢浮肿，呈凹陷性，感腰膝酸软，视物模糊，口干时欲饮水，咽燥，胃纳减，失眠多梦，尿中泡沫多，大便偏干，舌质红、苔薄黄，脉滑数。辅助检查：尿常规：蛋白(+++)，rbc 0～2/hp，24小时尿蛋白定量5.3g，血清白蛋白20g/l，肾功能、肝功能均正常。中医辨证肝肾阴虚兼湿热。治宜养阴清热兼祛湿。组方：知母、炒黄柏各10g，生地、萸肉各15g，炒山药30g，丹皮、泽泻各10g，茯苓、车前草、蛇舌草各15g，防风12g，蝉衣10g，玉米须30g。14剂。继服强的松龙1天50mg，并加免疫抑制剂爱若华1天20mg治疗。2周后复诊：水肿消退，自觉诸症有所缓解，纳便恢复正常，舌质偏红、苔薄黄，脉细数。复查尿蛋白(++)，rbc-/hp，wbc 2～4/hp。内热减轻，治疗宜加活血之品，前方去黄柏、蛇舌草，加益母草30g，当归12g，川芎10g，丹参15g，米仁30g。1个月后三诊：尿蛋白(+)，前方巩固半个月。四诊时尿蛋白(-)邪实已去，气阴未复，参芪地黄汤加减。随访半年无复发，期间尿常规及肾功能化验均正常。

　　按：患者妊娠后期调养不当，复因手术损伤冲任，足量使用激素，导致肝肾阴虚，湿热内生，正虚邪实。首诊时患者足量激素应用后引起阴虚火旺证候。肝开窍于目，肝阴不足，则视物模糊;阴虚生内热，则口干咽燥欲饮;虚热内扰，清浊不分则尿多泡沫，舌脉为阴虚湿热之证。治疗主要遵循“壮水之主以制阳光”之法，方用知柏地黄汤加减。二、三诊时患者虚热症状逐渐减轻，故去掉苦寒之黄柏，为防止瘀浊阻滞经脉，加活血之品。四诊邪实已去，气阴未复，治以益气养阴之法。正如张景岳所说：“诸寒之而热者 ,谓以苦寒治热而热反增 ,非火之有余 ,乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热 ,故当取之阴 ,谓不宜治火 ,只补阴以配阳 ,故阴气复而热自退。”因此,凡阴阳虚损之证 ,当责之于并具水火的命门,壮水制阳乃为治阴求本。

　　2.2 激素起效减量及小剂量激素维持阶段

　　研究表明，长期大量应用激素后，体内生理性激素分泌受到抑制，在外源性激素撤减过程中，生理性激素分泌功能尚未得到完全恢复。因此，此期多在阴虚基础上出现气虚、阳虚症状。临床上常表现为精神倦怠、少气懒言、腹胀、纳差、腰膝酸软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、舌苔白、脉沉细等脾肾气虚或阴阳两虚之象。应逐渐加入益气温阳之品，适当减少滋阴药。以缩短疗程,提高疗效，协助激素顺利撤减,防止病情反复。

　　在小剂量激素维持阶段，由于激素剂量逐渐减少，由激素所致的阴虚火旺之证明显减轻或消失，临床上常表现为腰膝酸软、畏寒肢冷、面色无华、舌淡胖、脉沉弱等脾肾阳虚之证，治疗上宜加强补脾益肾温阳之功，药用：菟丝子、补骨脂、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、黄芪等，随症加减，提高临床缓解率，防止病情反复。

　　例3：朱某，男，56岁。反复双下肢及颜面部浮肿2年余，加重1周入院。综合各项实验室及临床指标诊为原发性肾病综合征。足量激素(50mg/d)治疗8周后尿蛋白转阴，激素逐渐减量。患者出现乏力、纳差、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌质淡、脉沉细等症。期间查尿常规蛋白(+)，肾功能正常。中医辨证脾肾两虚。治以益气健脾，补肾温阳。熟地25g，山药30g，山茱萸、茯苓各12g，党参、白术各15g，生黄芪30g，党参、肉苁蓉各15g，补骨脂12g，仙灵脾30g等，服药7剂后，诸症改善。原方又进14剂巩固疗效，同时激素原剂量维持。期间患者无明显不适，尿检阴性，肾功能正常。

　　按：该患者在激素减量过程中出现典型的脾肾气虚之证,阳虚症候亦可见端倪。因此，在益气健脾的同时佐以补肾温阳之品，起到“少火生气”之功。

　　例4：谢某，女，55岁。2006年6月2日初诊。20年前被诊断为肾病综合征，激素治疗后缓解，曾多次出现复发。目前病情稳定，多次尿检阴性，血压130/80mmhg，肝肾功能正常，仍口服强的松10mg，1天1次。感乏力疲倦，面色无华，时感畏寒，胃纳一般，二便可，舌淡，苔薄，脉沉弱。中医诊断：虚劳(脾肾阳虚，气血不足)，治宜温阳健脾，补益气血。组方：制附片10g(先煎)，熟地30g，仙灵脾20g，巴戟天15g，陈皮6g，茯苓15g，白术12g，炒山药30g，川芎、当归各15g，米仁30g，炒党参15g，黄芪40g。7剂，水煎服，1天2次。药后复诊，患者诉以上症状明显改善。嘱其原方去熟地再进7剂，三诊患者无明显不适。3年来患者口服强的松10mg，1天1次，配合中药治疗，未出现复发。

　　按：肾病综合征缓解期患者，激素已经撤减到最小的维持量阶段。中医认为，激素属于纯阳之品，归肾经，具有“少火”作用和“壮火”副作用，激素撤减时常会出现阳虚之证，在中药治疗方中加强益肾温阳药物，如附子、淫羊藿、仙茅、巴戟天等纯阳之品，及时温补肾阳使阳气振奋,阴霾得散,从而达到“益火之源以消阴翳”的治疗效果。

　　3 用药经验

　　吾师认为，附子为辛温大热之品，上能助心阳以通脉，下能补肾阳以益火，为治疗肾病综合征之要药，但在各阶段的剂量及配伍则大有讲究。肾病综合征初期水肿明显，或经激素及利尿剂治疗后浮肿虽退，而神倦乏力、舌淡、脉细诸证依然，治宜温补肾阳，代表方金匮肾气丸，主药附子可用至15～20g，个别达30g，但必须先煎、久煎，再配合仙灵脾30g，干姜3g,或巴戟12g，葫芦巴12g等，以加强温阳作用。当大剂量激素应用后出现舌尖偏红但不绛、苔白腻、脉细数但不滑时，提示内火虽萌而阳虚未复，治疗兼顾其阴，温阳仍用附子、仙灵脾、甘草;滋阴除生地、萸肉以外，可酌加知母，两相配伍，既能防止过热化燥，又能顾护肾阳。但此时附子剂量应控制在10g左右，且不能与炮姜、肉桂等辛温之品配伍。随着病情的缓解和激素减量，要及时调整附子的用量，若出现腰酸乏力、畏寒纳减、少量尿蛋白、病情反跳可能时应适当加大附子剂量或加入麻黄根、葫芦巴、巴戟等温阳之品，尿蛋白转阴后再逐渐减量;激素减量时可以加大附子剂量，而蛋白转阴、病情稳定时，附子可不用或少量使用。药理研究表明，附子、干姜、仙灵脾等具有以下几种作用：①促进肾上腺皮质功能，并能拮抗外源性激素的反馈抑制。②增强细胞免疫和增加抗体生成，调整免疫功能，预防感染。③减少机体对激素的依赖，防止出现皮质激素撤减综合征。附子等温阳药配合激素治疗肾病综合征，可改善临床症状，减少激素副反应，预防感染，达到巩固疗效、提高临床缓解率的目的。但使用温阳药尚需注意患者年龄、体质因素及夹证、兼证之区别，如小儿为纯阳之体，稚阴不足，应慎用或少用辛热燥烈之附子,素体阴虚或挟有湿热者也宜谨慎应用并注意配伍。总之，发挥疗效的关键是掌握用药的时机，注意剂量、配伍的变化。

　　总之，肾病综合征的治疗充分体现了平衡观这一重要的中医学术思想。导师认为，阴阳平衡失调表现于激素治疗肾病综合征的不同阶段。因此，在治疗中，必须尊遵循中医“整体观念，辨证论治”原则，制定不同的治疗方案，调和阴阳，刚柔相济。切忌滥用补药，以求发挥最大的治疗效果。