摘 要：目的 探讨应用pph治疗重度环状混 合痔的临床效果。方法 总结30例重度混合痔应用pph手术的临床资料，对其临床疗效进行评价。结果 手术时间为10～40 min，平均20 min；术后平均住院时间7 d；手术1次性吻合成功率100%。结论 pph治疗重度混合痔手术时间短，出血少，符合肛门生理，住院时间短，恢复快，疗效满意。
关键词：pph；重度；混合痔
痔上黏膜环形切除钉合术(pph)是一种创新性的手术，是意大利人longo首先报道的。我国于2002年7月从新加坡引进pph技术，为探讨其临床效果，笔者收集2009年06月～2011年10月我院采用pph技术治疗重度混合痔30例患者，现分析报告如下。
1．资料与方法
1．1一般资料
30例患者经过检查排除了直肠其他病变，均是ⅲ期和ⅳ期以内痔为主的混合痔患者，其中男20例，女10例；年龄28～69岁，平均(34.2±8.7)岁；病程0．5～20年，23例患者有混合痔手术史。均符合2002年全国pph学术研讨会制定的pph手术适应证。
1．2治疗方法
术前清洁肠道，采用腰麻，利于肛门更好的扩张。采用pph圆形痔吻合器，包括：肛管扩张器、33.5 mm吻合器、肛镜缝扎器和带线器。常规消毒和铺巾，用环形肛门扩张器扩张肛门，缝合固定其外筒，通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，使用可吸收薇乔3～0可吸收线，在距齿状线上4 cm处直肠黏膜的3点处开始行荷包缝合，接着在第1荷包线下方1 cm处，自9点处开始做第2个荷包缝合，保持荷包缝线在同一水平。www.11665.cOM缝合达黏膜下层。女性患者要做阴道检查，防止阴道直肠瘘。将圆形痔吻合器头端伸入荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打一单结，使用带线器将缝线自吻合器侧孔导出，持续牵引荷包线，使被缝合结扎组织进入吻合器套管内，根据脱垂的程度，调整牵拉力量。收紧吻合器并击发，在关闭状态留置30 s，旋松吻合器并取出。如有出血用薇乔3－0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，修剪肛缘。30例全部得到随访，患者于出院后1周、3周、2月、3月、半年分别来院门诊复查，以后每年电话随访，了解吻合口情况，症状缓解程度，并发症发生情况，评价该手术的中远期效果。
2．结果
2．1手术情况
本组30例患者均1次性吻合成功，切除标本呈圆柱形，病理结果：直肠黏膜、黏膜下组织及部分肌肉组织。手术时间10～40 min，平均20 min。术后住院时间3～5d，平均3.5d。术中9例患者出现吻合口搏动性出血，经3～0可吸收线缝合出血停止。
2．2术后住院期间情况
术后24h内肛门疼痛、下腹牵拉疼痛21例，需要使用止痛药物的11例。出现肛周水肿8例，感觉肛门坠胀不适感23例，未特殊处理，逐渐好转，平均7d症状消失。1例出现不同程度出血，均保守治疗后出血停止。尿管6～12h内拔除，出现尿潴留的2例，均为男性，经温水热敷膀胱区、导尿后恢复。术后2～4d能解大便。
2．3随访
出院后随访患者中，3周内出现大便带血的4例，经止血治疗后2月内全部恢复。出院后半年内出现肛门狭窄的1例，经过肛门镜扩张后治愈。本组无吻合口感染、大便失禁、肠瘘、阴道直肠瘘等并发症。
3．讨论
3．1 pph的优点
pph的优点是：（1）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；（2）术中出血少；（3）术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；（4）术前准备简单，术后无需特殊护理等；（5）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；（6）手术简单，操作时间短；虽然pph是非常符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。
3．2 pph手术原理和适应证
pph手术原理为：通过环形切除齿状线以上宽约2 cm的直肠黏膜下层组织后，重新吻合直肠黏膜，使脱垂和下移的肛垫悬吊复位，恢复直肠下段的正常解剖结构，并阻断了直肠上动静脉的终末支，减少痔上动脉对痔区的血供，术后痔核萎缩。与以往手术相比极大减轻了术后疼痛。因避开肛垫直接对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，保留了肛垫正常的精细控便功能，疗效确切，恢复快。
pph手术的主要适应证为ⅲ、ⅳ度内痔与环状混合痔，妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。
3．3手术并发症的防治
（1）术后出血：发生于术后12 h内的出血与术中止血不彻底有关。提高手术技巧，术中仔细检查吻合口是否出血。术后早期预防大便干燥、润肠，术后半个月予通便药保持大便通畅，可有效预防出血。
（2）尿潴留：主要与麻醉有关。术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩、肛塞大量凡士林纱布、老年男性的前列腺肥大等因素也可引起。鼓励早日下床排尿，局部热敷膀胱区，仍不能排尿，则导尿。
（3）术后肛门及下腹疼痛：手术中动作轻柔，仔细，避免不必要的手术副损伤。可给予短时的止痛剂即可，吗啡和度冷丁等可能会加重尿潴留的发生，应慎用。
（4）吻合口感染：术后抗生素使用和换药不规范、术前肠道准备不充分等因素引起吻合口感染。患者体温升高，肛门灼热感、异物感，检查可触及吻合钉外露。取出吻合钉、肛内敷药，规范使用抗生素治疗。
（5）排便障碍：吻合口狭窄多与吻合口过低有关，发生狭窄应尽早扩肛治疗。部分患者并无吻合口狭窄，术后出现便秘，与术后疼痛精神紧张、卧床和肠道功能差等有关。鼓励患者多活动，多食高纤维食物通便润肠。
3.4术后皮赘残留操作技巧
造成pph术后皮赘残留的原因有：（1）直肠黏膜切除不够，未能达到提升肛垫的效果；（2）荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织的深浅不均匀，或荷包缝合黏膜下组织不够，达不到提拉所需要的程度；（3）以外痔为主的混合痔行pph后常残留皮赘。
手术的操作技巧是术后皮赘残留的重要原因，笔者的体会是：（1）做荷包缝合时应避免反复进出针，防止血肿的产生，避免减少吻合器的钉仓容量，降低提升效果。（2）荷包缝线应保持在同一水平上并在黏膜下完整穿行，如荷包缝线跳跃穿行或不在同一平面上，则容易使荷包组织不均匀，从而导致黏膜圈切割不全，不均匀，影响肛垫悬吊的效果。（3）固定透明肛镜的缝线改用血管钳钳夹，当荷包缝合完成后，松开血管钳可消除吻合时的反作用力，在牵引荷包缝线旋紧吻合器时，用食指将痔核及脱垂的组织尽量往直肠内送，使吻合
时不影响肛垫的上移。（4）强调在收紧吻合器时，要持续用力牵引荷包缝线，将吻合器收到最紧后再进行击发，这样能将直肠下段松弛的黏膜组织和巨大痔组织最大限度地牵入吻合器内并切下，加强提升的效果。（5）对局部较大的痔，宜选择在此处作为荷包缝合的进针点，在置入吻合器前，应常规检查荷包缝合的效果，如通过手指感觉缝合浅显，往往提吊的黏膜达不到需要切除的黏膜范围时，应加缝此点的黏膜，以增加断流和悬吊的效果。（6）在行血栓性外痔及增生之皮赘切除和肛裂烧灼时切除的上限不要超过齿状线，以防逆行感染引起吻合口炎和吻合口脓肿的形成。
pph术是一种痛苦小、恢复快、安全的治疗重度痔的有效方法，通过理解手术原理、掌握操作技术，对预防并发症，改进手术技术有重要意义，可以在基层广泛开展。
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