物联网技术是通过射频识别（rfid）、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等信息传感设备，按约定的协议把任何物品与互联网联接起来，进行信息交换和通信，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络1。近些年来作为一门新兴信息技术，开始逐步进入医疗领域2。如何根据st段抬高心肌梗死（stemi）救治相关专业指南要求，利用物联网技术与急救时间流程有效集成、优化，建立、健全stemi急救网络体系，保证院前急救、院内救治无缝一体化衔接，缩短救治时间，这是一个值得研究的新课题。
　　1 现状与存在问题
　　急性stemi通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板和凝血过程激活，引起冠脉血栓完全阻塞所致3。大量循证医学研究显示，患者梗死相关动脉堵塞时间越短，患者获益可能越大。美国acc/aha指南要求，急性stemi再灌注的理想时间窗应为发病后2 h内4，进门至球囊扩张时间不超过90 min，并将此作为质量控制标准5。缩短起病-就诊时间和首诊-球囊扩张时间间隔是优化stemi患者生存链、尽可能挽救心脑功能、降低伤残率的重要保证。为此，国内多家医院开辟了绿色通道，简化院内stemi的诊断和治疗流程，但是效果并不理想。主要原因在于stemi急救流程包括院前、院内两部分，只有达到整个流程的优化和有效的管理，才能真正实现救治时间的缩短。因此，有必要从分析stemi发病到获得确定性治疗的关键环节和影响因素入手，为流程优化策略提供依据。
　　stemi从起病至再灌注治疗是一个连续性救治过程，救治时间延迟主要包括院前延迟和院内延迟。www.11665.com院前延迟包括患者自身就医延迟和急救转运延迟，院内延迟主要是检查、分诊、会诊到获得确定性治疗时间的延迟。一方面，多数医疗救治机构和医务人员认为针对stemi急救的主要任务是以院内救治为主，而采用被动等待患者就诊的方式，但急性心血管病事件的发生往往在家中或社区，一般距离大医院比较远，患者及家属、公众缺乏急救基本常识，从呼救到得到确定性救治的时间长，造成了救治延误。另一方面，很多医院，尤其是基层医院缺乏stemi专业化救治队伍，同时院内、院外急救衔接机制缺乏，急救人员和机构之间信息闭塞，缺乏有效的沟通信息平台和合作机制，导致stemi患者在“白金时间”得不到有效的救治而发生猝死的人数逐步上升。时间延迟是导致救治失败的重要因素，通过分析延迟时间分布和原因，可以为急救流程优化方案提供策略支持，包括对于首诊无介入治疗条件医院的患者，如何进行有效地院间转运，以及有介入治疗条件的医院如何优化院内流程等[6-8]。
　　目前再灌注治疗主要采取溶栓药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗（pci）。按照循证医学要求，针对临床实际（包括患者意愿和救治水平），选择最佳pci治疗方案9，使症状开始后首次就医至球囊扩张时间（door-to-balloon time，d2b）<90 min10。但要完全满足时间、地点和急救医护人员技术等各项条件，施行直接pci，在短期内是难以实现的。
　　2 对策与做法
　　某军队医院以胸痛中心建设为契机，率先将物联网、远程医疗、移动医疗等信息技术引入胸痛中心的建设之中，建立了国际上首个胸痛急救物联网[11-12] 。在stemi患者急救管理流程中，将现代信息技术与管理流程的集成，使stemi患者的急救管理流程从院内延伸到院前急救和转运过程中，通过对急救全过程监控和实时指导，实现医疗行为的时间管理和移动管理，促使整个stemi患者救治过程的无缝连接。同时，该院充分发挥军队大型三甲医院组织协调能力强的特点、已有的院前急救品牌和导管介入等技术优势，利用军民共建医院、社区医院及大型企业单位的良好资源，达到多学科（包括院前急救、急诊科、心内科、影像学科）合作，多级医院（社区医院、基层医院、中心医院）联动，构建以大医院专科救治力量为核心，二级医院为重点，社区及家庭为网底的stemi急救网络体系，为患者提供信息连续、机构连续、专业连续和人际连续的医疗服务13。
　　stemi急救网络体系以“信息采集-数据传输-数据处理”为基础架构，应用物联网技术将网络医院、急救点或救护车上急救患者的十二导联心电图、血压、血氧饱和度、血糖等生命监测信息通过3g网络或卫星频道实时传输到胸痛中心，胸痛中心的专家或心内科值班医生可以通过远程监测对患者进行诊断和指导治疗。对于需要转诊到总医院进行紧急救治的患者，胸痛中心的救护车或

络医院的救护车将患者直接送到总医院心内科监护室。对于需要进行紧急介入治疗的ami患者，在救护车上即可启动导管室准备和患者的术前准备，当患者到达医院时将直接送进导管室进行介入治疗。因绕过了急诊科环节，并将术前准备提前到救护车上进行，因而显著缩短患者从发病到入院手术的时间窗，为紧急救治赢得了宝贵的时间，尤其是对于需要直接pci的急性stemi患者。
　　3 结果
　　2010年3月到2011年3月，医院共抢救胸痛患者671例，救治成功率92.4%，其中stemi患者从首诊到球囊扩张平均时间121 min，26.0%患者d2b时间低于90 min、最短时间72 min。2011年3月27日，stemi急救网络体系建立后，从2011年4月到2012年4月，共抢救急性胸痛患者754例，救治成功率97.5%，其中stemi患者d2b时间69 min，最短时间24 min，82.5%患者d2b时间低于90 min，优于国际标准5（中位d2b时间90 min，d2b时间低于90 min的不少于75%）。
　　4 讨论
　　who统计资料显示，全世界每年心肌梗死患者在发病最初几小时，因来不及到医院就诊而死于家中或现场，院前延迟是导致患者治疗延迟的最主要原因，占延迟时间75%。 “远程icu”和“移动icu”的建立，使不能在90 min内转院接受直接pci治疗的患者首先在急救网点医院进行溶栓治疗，随后转到中心医院行pci治疗。同时，根据我国的医疗卫生区域规划，在区域范围内建立有效的stemi急救网络，即通过有介入治疗条件的急救中心医院与无介入治疗条件的基层医疗机构建立有效的协作转诊关系，设立急救网点，创建绕行急诊室直接进入导管室的绿色通道和分级救治、协同救治机制，将院内的一部分术前准备工作提前到院前进行，通过ph-ecg等信息实时准确传送，由远程专家会诊和指导，救护车上急诊医师直接启动导管室，因而有效地缩短了确诊、分诊及d2b时间，使得stemi患者在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”，提高了救治成功率[14-15]。 院内延迟尽管只占了总延迟时间的1/4左右，但可控性强，因此，也是缩短整个救治延迟时间的另一关键因素。缩短d2b时间已成为提高接受直接pci的stemi患者治疗质量的重要指标和需要解决的主要问题，指南建议d2b时间<90 min，75%d2b时间缩短至90 min以内5。但是国内外临床实践与指南要求还有一定距离，在欧美等发达国家，中位d2b时间为55～147 min，低于90 min的医院不足15%，d2b达到指南目标值的4.2%～80%[5，16-19]。文献[20-24]报道，中位d2b时间92～135 min，d2b达到指南目标值的仅有18.1% ～58.4%。通过建立有效的院内协作机制和打造高效的救治团队可以降低d2b时间。本研究配备了24/365（一天24 h，一年365天）介入治疗队伍，在stemi患者到达前，一键启动救治预案，并准备好心内科导管室，所有人员30 min内到达导管室，从而保证stemi患者在最短时间内得到救治。
　　ph-ecg和绕行ed直接到心导管室可以显著缩短进门至球囊扩张时间，心电图直接由经验丰富的心血管专科医生进行早期正确诊断，降低假阳性率。同时，还可以对院前急救人员治疗进行指导，但上述重要作用的发挥，还在于采集信息质量。国内stemi患者ph-ecg采集率并不乐观，完成率在36%左右，其中大部分是通过ems就诊采集16，这提示需要进行公众宣教，强化公众急救意识，加大120的普及率。
　　综上所述，依据stemi救治相关专业指南，建立基于物联网的急救要素单元联动、时间进程联动和空间分布联动的stemi区域协同急救网络体系。通过物联网技术与stemi急救管理流程集成，将具体的抢救流程与运用融入网络运行之中，优化、简化了从发病→院前急救→院内救治流程，缩短患者发病到接受有效再灌注的时间，提高了救治成功率。
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