[摘要]　目的　通过监测尿毒症患者血液透析（hd）、血液透析灌流（hdp）、血液透析滤过（hdf）治疗前后血清脂蛋白及相关炎症因子指标的变化，探讨三种不同血液净化方式对血清脂蛋白和炎性因子的影响。　方法　将48例尿毒症患者随机分为hd、hdp、hdf　3组，分别于血液净化前、血液净化后4个月，检测血浆脂蛋白（a）[　lp（a）]、高密度脂蛋白（hdl）、低密度脂蛋白（ldl）、载脂蛋白b100（apob100）、载脂蛋白a1（apoa1）、c反应蛋白（crp）、肿瘤坏死因子-α（tnf-α）、脂蛋白酯酶（　lpl）指标。　结果　hd组血清hdl、ldl、apob100、apoa1、lpl浓度hd前后无变化，　lp（a）、crp、tnf-α浓度升高；hdp组血清lp（a）、hdl、ldl、apob100、apoa1、crp、tnf-α浓度均较净化前和hd组低，lpl浓度无变化；hdf组血清lp（a）、ldl、apob100、crp、tnf-α浓度均较净化前、hd组降低，lpl浓度升高，hdl、ldl、apob100、apoa1、lpl浓度较hdp组高。　结论　hd可激活尿毒症患者免疫炎症反应，升高血清lp（a）浓度；hdp可减少相关炎性因子、降低血脂的各项指标；hdf通过改善lpl活性降低血清lp（a）、　ldl浓度，对hdl影响不大。
　　[关键词]　血液透析；血液灌流；血液透析滤过；尿毒症；血清脂蛋白
　　[中图分类号]　r692.5 [文献标识码]　a [文章编号]　1674-4721（2012）12（c）-0060-03
　　随着血液净化技术的发展，尿毒症患者的生存质量明显改善，但其病死率仍然较高，心血管疾病被认为是主要的死亡原因，而脂代谢异常又是并发心血管疾病的关键因素，改善脂代谢紊乱将有助于提高其生存率[1]。WwW.11665.com目前不同血液净化方式对血脂的影响尚无定论[2]。本文对比观察了血液透析（hemodialysis，hd）、血液透析灌流（hemodialysis　perfusion，hdp）、血液透析滤过（hemodiafiltration，hdf）对尿毒症患者血清脂蛋白、相关炎性因子的影响，以探求不同血液净化方式对尿毒症患者血清脂蛋白的影响和作用机制。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　1.2　治疗方法
　　将符合入选条件的48例患者，随机分为3组。hd组16例行常规hd（德国b/braun　dialog透析机，f6聚砜膜透析器，血流量200～260　ml/min，透析液流量500　ml/min，每周3次，每次4　h）；hdp组16例，每周2次hd和1次hdp（常规hd加血液灌流，灌流器采用珠海健帆医用生物材料有限公司生产的ha-130型血液灌流器，血流量为100～200　ml/min，治疗时间为1.5　h）。hdf组16例患者，每周2次hd和1次hdf（德国b/braun　hdf机，f60s聚砜膜透析器，置换液采用前稀释法，流速75～80　ml/min。血流量200～260　ml/min，透析液流量800　ml/min）。48例患者常规使用促红细胞生成素、降压药、钙剂、活性维生素d等治疗，避免使用调脂药物，整个观察期间保持生活和饮食习惯不变。
　　1.3　观察方法
　　1.4　检测方法
　　1.5　统计学处理
　　3　讨论
　　维持性hd患者心血管并发症的发生率和死亡率都明显高于正常人群，其可能因素之一即血脂代谢异常。目前认为其原因有[3-4]：（1）尿毒症患者体内各种毒素抑制脂蛋白脂酶活性；（2）透析时l-肉毒碱和赖氨酸从透析液中丢失，l-肉毒碱缺乏使游离脂肪酸在线粒体上的氧化受抑制和脂质在细胞浆内聚积；（3）由于肾功能不全致使肝脏血流减少，　肝细胞膜对脂肪酸摄取障碍；（4）血液透析长期应用肝素，通过激活脂蛋白脂酶的活性可耗竭体内脂解酶，导致低密度脂蛋白和游离脂肪酸升高。积极控制高脂血症和脂代谢紊乱是预防维持性hd患者心血管并发症的重要措施。但hd对其脂代谢紊乱的基本特征无改变作用[5]。
　　本研究发现hd组对血清hdl、ldl、apob100、apoa1浓度均没有影响，但明显升高了　lp（a）、crp、tnf-α浓度，表明hd可激活体内的炎症反应，加重心血管并发症的发生，这与以往的报道相一致[6]；而hdp对lp（a）、hdl、ldl、apob100、apoa1、crp、tnf-α较净化前和hd组治疗后均降低，对lpl无影响，表明hdp对脂蛋白、载脂蛋白、炎症因子均有影响，其作用与非特异性吸附有关，这与孙本贵等[7]报道相似。
　　lpl是三酰甘油代谢的限速酶，能水解乳糜微粒中和极低密度脂蛋白等脂蛋白中的三酰甘油产生游离脂肪酸，脂代谢中有重要作用。有报道显示tnf-a可使lpl合成减少，lpl-mrna表达水平降低，产生高三

酰甘油和低hdl血症表现，tnf-α、crp与lpl活性变化呈显著负相关，推测炎症因子可通过减少lpl合成，降低血清lp（a）浓度[8]。
　　本研究hdf组　lp（a）、　ldl、apob100、crp、tnf-α浓度较净化前、hd组治疗后均有降低，hdl、ldl、apob100、apoa1较hdp组高。由于hd和hdf透析器均采用聚砜膜，但两组血清lp（a）、ldl浓度的比较有明显的区别，表明其变化与膜的吸附无关，同时hdf对hdl、apoa1影响较hdp弱，lpl浓度较净化前、hd组、hdp组为高；表明hdf通过清除炎症因子改善了炎症状态而使lpl的活性增强从而降低lp（a）、ldl。
　　该研究通过对hd、hdp、hdf三种不同血液净化方式对尿毒症患者血脂有关指标的对比分析，发现hd可激活免疫炎症反应，升高血清lp（a）浓度；hdp通过吸附作用减少炎性因子、降低血脂的各项指标；hdf通过清除炎症因子，改善了lpl活性降低血清lp（a）、ldl浓度，但对hdl影响不大。
　　[参考文献]
　　[1] ansell　bj.　hyperlipidaemia　and　cardiovascular　disease[j].　curr　opin　lipido，2008，19（6）：　433-436.
　　[2] 蒋云华，沈罡，王金良.　血液透析对脂蛋白（a）及相关检验指标的影响[j].　检验医学，2011，26（　8）：548-550.
　　[3] 李朝晖，钟馨，何桂芳，等.　血液透析患者血清脂蛋白（a）与炎症标志物的变化[j].　中国实用医药，2011，6（36）：41-43.
　　[4] 王海燕.　肾脏病学[m].　3版.　北京：人民卫生出版社，2008：1866-1882.
　　[5] beddhu　s，pappas　lm，ramkumar　n，et　al.　malnutrition　and　atherosclerosis　in　dialysis　patients[j].　j　am　soc　nephrol，2004，15（3）：733-734．
　　[6] gawa，murrayhm，brown　ea，et　al.　plasma　lipoprotein（a）　concentrations　and　cardiovascular　events　in　the　elderly：evidence　from　the　prospective　study　of　pravastatin　in　the　elderly　at　risk（prosper）[j].　atherosclerosis，2005，180（2）：381-388.
　　[7] 孙本贵，黄婷，吴瑕.　脂蛋白（a）和c反应蛋白水平与维持性血液透析患者左室功能的关系[j].　中国临床保健杂志，2011，14（3）：268-270.
　　[8] 陈江华，何强，徐莹.　维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治[j].　中华肾脏病杂志，2005，21（2）：117-118．
　　（收稿日期：2012-10-17 本文编辑：魏玉坡）