46例肝细胞癌合并门静脉高压症的外科治疗体会
【关键词】 肝细胞癌；门静脉高压症；外科手术
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肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中约86.5%合并有肝炎后肝硬化［1］，由于肝脏储备功能差，常常并发门静脉高压症。因此，肝癌合并门静脉高压症临床上较为常见。近年来，随着手术方式的改进和围手术期处理等进步，同期联合手术治疗肝癌合并门静脉高压症已成为常规术式。我院自1997年1月至2007年1月，对46例肝癌合并门静脉高压症病人施行同期肝切除联合脾切除加贲门周围血管离断术，取得较好的疗效，报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组46例中，男35例，女11例；年龄27～65岁，平均46岁。肿瘤位于肝左外叶10例，肝左内叶12例，肝右前叶18例，肝右后叶6例。乙型肝炎表面抗原阳性38例。入院时肝功能child分级：a级18例，b级28例。wwW.11665.cOmafp阳性35例。全部病人均为单发肿瘤。肿瘤直径小于5 cm 13例，5～10 cm 27例，大于10 cm 6例。合并门静脉主干或一级分支癌栓10例。全部病人术前经胃镜检查提示食管下段静脉曲张，其中中度21例，重度25例。有呕血和/或解黑便病史10例。全部病人于术中测自由门静脉压均大于3 kpa。全部病人于术前经ct、b超及实验室检查证实有不同程度的脾肿大和脾功能亢进，白细胞计数1.1～3.5×109/l，血小板计数22～67×109/l;全部病人均于术前经ct和/或b超检查及afp等临床诊断为原发性肝癌及术后经病理检查确诊为肝细胞癌。
2.手术方式
全部病人均同期联合手术治疗,其中行肝左外叶切除、脾切除、贲门周围血管离断术10例；左半肝切除、脾切除、贲门周围血管离断术8例（其中经门静脉取癌栓2例）；右半肝切除、脾切除、贲门周围血管离断术10例（其中经门静脉取癌栓5例）；不规则联合肝段切除、脾切除、贲门周围血管离断术18例（其中经门静脉取癌栓3例）。
结果
全组病人无手术死亡。术后1～2 w后脾功能亢进症状得到明显改善，白细胞计数升高至4.0～8.8×109/l，血小板计数升高至85～212×109/l。手术并发症：右侧胸腔积液4例，经定期胸腔穿刺引流后消退；腹水5例，经保肝支持治疗后消退。全部病人均随访,随访方式为电话联系及定期门诊，随访期间1～3年内有11例出现上消化道呕血或解黑便，均经非手术治疗后治愈。其1年、3年、5年生存率分别为76.1%（35/46）、41.3%（19/46）、17.4%（8/46）。
讨 论
肝癌病人有86.5%合并肝硬化、门静脉高压症，且大多数为乙型肝炎后肝硬化门、静脉高压症［1］。本组资料中合并乙型肝炎高达82.6％（38/46）。肝癌合并门静脉高压症与一般的门静脉高压症的发病机理不完全相同，除了因肝硬化而导致门静脉压力增高外，尚与以下因素相关［2］：①癌肿内存在动静脉瘘或短路，高压力的肝动脉血流直接进入门静脉，使得门静脉压力进一步升高。②门静脉癌栓。③肿瘤直接压迫门静脉。另外肝癌切除术后复发多需采用介入治疗进一步延长患者寿命［3］。脾切除后，白细胞，血小板升高为介入治疗提供了条件。同时肿大淤血的脾脏已不具备正常的免疫功能，反而对机体的免疫功能有抑制的作用。切除脾脏，可以增强患者的免疫功能，对延缓肿瘤复发有一定的作用［4］。因此，对于肝癌合并门静脉高压症的外科治疗，应该是在优先考虑切除肝癌的同时，亦应兼顾门静脉高压症的手术治疗，避免因单纯行肝癌切除忽略了门静脉高压症的处理,导致门静脉压力进一步升高而并发食管下段曲张静脉破裂出血。
目前，肝癌最有效的治疗方法仍然是肝切除。我们的治疗体会是术中注意尽量不阻断肝门。因为肝门阻断使已增高的门静脉压力急剧升高，术中食管曲张静脉破裂出血的比率增加。肝癌切除术后因余肝脂肪浸润和水肿往往导致门静脉压力继续升高，有诱发食管下段曲张静脉破裂出血的可能。同时，病人存在肝硬化、肝癌等基础病变，肝脏储备功能欠佳，一旦出血则异常凶猛，难以控制，大出血后易诱发肝肾功能衰竭和肝昏迷而死亡。本组资料中11例出现上消化道呕血或解黑便，均经非手术治疗后治愈。对合并门静脉癌栓病者，如果肝肿瘤能切除，术中应取门静脉癌栓，可以有效降低门静脉压力，减少上消化道出血的发生。对肝癌合并门静脉高压症的外科治疗术式，我们认为选择肝切除联合脾切除、贲门周围血管离断术，不宜行联合分流术。原因在于分流术后会减少门静脉向肝脏的血液流量，诱发肝功能衰竭和肝性脑病。贲门周围血管离断术则具有操作相对简单、止血效果明确、能保证门静脉血流对肝脏的供应，有利于术后肝细胞再生和功能恢复及术后肝性脑病发生率低等优点。肝切除应根据肿瘤位置、体积和肝储备能力决定手术方式，一般情况下行不规则肝切除术，尽可能不作半肝或三叶手术［2］。对肝癌不能切除患者，术后长期生存的可能性小，为减少患者创伤，行脾切除和胃冠状静脉结扎及贲门显现静脉缝扎术较为合适。我们认为：①合并严重的心、肺、肾等脏器病变；②癌灶肝内广泛性播散、肝外转移；③肝功能child分级为c级。应列为手术的禁忌证。
肝癌合并门静脉高压症病情复杂，影响因素颇多，术前应充分准备，加强保肝治疗，改善肝脏功能，提高手术耐受力。手术应严格选择适应证，术中应精细操作，尽量减少手术出血，手术并发症大多数可以避免。肝癌合并门静脉高压症行肝切除联合脾切除、贲门周围血管离断术，能够同时处理肝肿瘤和门静脉高压症，是治疗肝癌合并门静脉高压症的有效方法。
【参考文献】
1］吴孟超，陈汉，沈锋.原发性肝癌的外科治疗-附5524例报告［j］.中华外科杂志，2001，39（1）：25-28
［2］冷希圣.重视肝癌合并门静脉高压症的外科治疗［j］.中国实用外科杂志，2002，22（9）：513-514.
［3］黎洪浩，区庆嘉，陈积圣，等.肝癌根治性切除术后联合肝动脉化疗栓塞和门静脉化疗对预防复发的价值［j］.中华肿瘤杂志,2000,22（1）:61-62.
［4］陈考平，吴在德，裘法祖，等.肝癌切除联合脾切除治疗肝癌合并肝硬化，脾功能亢进［j］.中华外科杂志,2005,43（7）:442-446.
作者：黄正有 作者单位：广西玉林市红十字会医院普通外科，广西玉林 537000
