【关键词】 一次性内括约肌 一期治疗 肛周脓肿
高位肛周脓肿是指病灶位于肛提肌以上的脓肿，由于位置在肛直环以上，加之本病为肛肠科急、重症，如感染不及时控制易引起脓毒血症和败血症的危险，所以如何一期根治并保护肛直环一直是术者探索的方向。笔者利用2009年1～7月在南京市中医院(全国肛肠培训中心)进修这半年时间，在该科丁曙晴博士的指导下，根据括约肌肌间感染学说，采用一次性切开肛门内括约肌方法治疗高位肛周脓肿18例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组18例,男12例，女6例，年龄22～65岁，平均35岁;病程3 d至1个月，平均6 d。病灶位于直肠后间隙者5例，位于骨盆直肠间隙者13例，同时合并括约肌间脓肿者6例。临床症状表现早期就有全身中毒症状，如发热、寒战及全身疲倦不适。局部为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，伴排尿困难，少数伴肛门疼痛，纳差。18例中10例伴不同程度发热，5例伴排尿困难，3例有肛门疼痛。
1.2 手术方法 取截石位或左侧卧位，采用腰麻或局麻，肛门会阴部用碘伏消毒，肛管新洁尔灭棉球消毒。在脓肿对应的肛缘外(肛外偏后方)作放射状的梭形切口并切除切口内皮肤及相应组织(一般距肛缘3 cm以上)，切口向外延长3～5 cm，中间宽度约2～3 cm。在切口内用血管钳向脓腔方向钝性分离，且靠近直肠方向，直至进入脓腔且有脓液流出。WWw.11665.coM右手持长血管钳自分离口探入，左手指入直肠内配合，若能在齿线附近肠壁顺利探出，则沿长血管钳切开内括约肌和外括约肌皮下部，使脓腔敞开(若不能顺利找到内口，可在肠壁最薄弱处或齿线处人工造内口);后用手指探查脓腔，分离纤维隔，使脓腔引流通畅，修剪肛管处两侧皮缘及括约肌断端，使切口呈“v”字形开放。用刮匙搔刮脓腔，清除脓液及坏死的管壁。用凡士林油纱布填塞脓腔和切口，纱布加压包扎。术中应注意妥善止血，必要时可使用电刀。视术中情况考虑使用橡胶引流管或采用对口引流。
1.3 术后处置情况 抗生素首选头孢类的头孢哌酮舒巴坦钠和甲硝唑联合用药。头孢哌酮舒巴坦钠用量：2 g，静脉点滴，每日两次;甲硝唑用量：每日1～2 g，静脉点滴。术后连续使用5～8 d。根据患者的体质情况，针对性的给予支持疗法。术后换药[1]：使用南京市中医院产消肿洗剂常规坐浴熏蒸，每次15～30分钟，常规换药后使用该院产消炎膏或乌敛酶膏涂布创腔周围，脓腔和创口填凡士林油纱条充分引流，直至完全愈合。
2 结 果
2.1 疗效判定标准 治愈：切口一期愈合，术后无粪便和气、液失禁;显效：切口一期愈合，术后偶有液体溢出肛外;无效：术后切口久不愈合，继发形成肛瘘。
2.2 效果 治愈16例，占88.9%;显效1例，占5.55%;无效1例，占5.55%，经二次治疗后痊愈。疗程16～40 d，平均21 d。术后3个月随访，有随访结果者15例，除1例时有肛门漏气或少许渗液潮湿外，其余未见异常。
3 讨 论
高位肛周脓肿在过去的治疗方法中大多采用先切开引流，待脓肿好转形成瘘管后再予以切开或采用一次切开结合挂线的方法而获得治愈[2,3]。之所以选择上述方法，是出于两点考虑，一是脓肿内口的不易确定;二是术中容易损伤肛直环造成肛门完全或不全失禁。尽管如此，在既往的手术中仍然会出现复发和不同程度的肛门功能受损，同时，手术次数的增加或挂线所致的慢性切割都给患者增加了较大的痛苦。笔者认为手术治疗肛周脓肿必须达到一次同时切开脓腔和感染源(原发病灶及内口)，但高位肛周脓肿由于位置在提肛肌上，通常的切开方法会切开肛直环而造成肛门不全失禁，故一直是临床治疗难点。解决其方法是在保护好肛直环的情况下使脓腔彻底敞开以利引流。
我们在临床中发现，高位肛周脓肿由于直肠侧韧带的存在很少会出现像低位肛周脓肿那样形成马蹄或半马蹄型，脓腔和原发感染灶一般在同一位置。同时高位肛周脓肿的发生正如1958年eisenhammer提出的“肌间瘘性脓肿”理论那样，首先是分布在内、外括约肌的肛腺感染，然后沿联合纵肌的终末纤维向骨盆直肠间隙和直肠后间隙蔓延而形成，本次观察就有6例同时伴有肌间脓肿。根据这一理论和临床观察，笔者采用切开脓肿及与脓腔在相应位置的外括约肌皮下部、肛门内括约肌和内口，这样不仅使内口、肌间感染灶和脓腔彻底敞开，还保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断。1934年，millganmongang提出了肛门直肠环的概念，认为只要不切断肛门直肠环，切断内括约肌和外括约肌浅层、皮下层不会引起肛门失禁。笔者就此治疗的18例患者，术后3月随访，未见明显肛门失禁，实际结果与这一理论相吻合。
这一手术方法在具体操作中应注意以下几点：⑴脓肿的定位要准确，肛缘的梭状切口要选择在与其垂直对应的部位，同时切口的长度和宽度要充分，防止外口过早闭合影响脓腔引流，切口创缘切成锯齿状，以防创缘内翻生长;⑵肛外的钝性分离口不可离肛缘过远，向上沿内括约肌之间分离，并略向直肠腔方向倾斜，这样可避开直肠环，使其不被切断;但也不可离肛缘太近，以免损伤外括约肌皮下部;⑶内括约肌切断要适当向齿线上延伸，使脓腔的敞开要超过一半以上，以利引流;⑷在齿线上操作时要注意止血，可用两把止血钳并排钳夹要切开的部位，然后从中间切断，两断端结扎。高位脓肿全身感染都较重，术后必须及时合理使用抗生素。头孢类抗生素对革兰氏阴性和阳性菌有广谱抗菌作用，对大肠杆菌及葡萄球菌均有较好疗效。甲硝唑主要针对厌氧菌感染，对脆弱类杆菌有较强的杀灭作用，与头孢哌酮舒巴坦钠联合用药，起到相辅相成作用。其他抗生素可根据药敏试验可选择使用。
【参考文献】
[1] 丁义江.丁氏肛肠病学[m].北京：人民卫生出版社,2006:205207.
[2] 荣文舟.肛肠病手术技巧[m].北京：科学技术出版社，2007:86.
[3] 陈孝平.外科学[m].北京：人民卫生出版社，2005:634.
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