【摘要】 目的 研究体外循环中过敏患者的血浆胶体渗透压变化。方法 测定7例过敏患者的血浆胶体渗透压、血常规及血压变化，分析其变化规律。结果 过敏后患者血压、血浆胶体渗透压显著降低，血浆胶体渗透压与血压变化一致，过敏纠正后缓解。结论 过敏后毛细血管壁通透性增高、血管扩张，血浆蛋白和胶体物质透出血管壁，导致血浆胶体渗透压降低，治疗上应该缩血管药物、肾上腺皮质激素和扩容三者并重。
【关键词】 过敏;血浆胶体渗透压;体外循环;血压
changes of plasma colloid osmotic pressure in allergic patients during heart surgery
chen zhi-bin, jin xiao-liang, wang min-yan, lv wen-yan, zhang wei-wei
(department of anesthesiology, the 117th hospital of pla, zhejiang hangzhou 310013，china)
abstract: objective to review the changes of plasma colloid osmotic pressure in allergic patients during cardiopulmonary bypass.methods plasma colloid osmotic pressures, routine blood tests and blood pressure were measured in seven allgeric patients.results due to the allergy, plasma colloid osmotic pressure, paralleled with blood pressure, decreased significantly in all of patients and backed to normal level after allergy improvement.conclusion increasing capillary permeability, vasodilation and leakage of protein and other colloids decrease plasma colloid pressure while allergy occurs. treatment combination with vasoconstrictor, steroid and volume support should be necessary.
key words： allergy;plasma colloid osmotic pressure;cardiopulmonary bypass;blood pressure
在心脏外科手术过程中，患者将接触麻醉药物、抗生素、血液制品、肝素、鱼精蛋白、抑肽酶、血浆代用品等多种药物，这些药物都有可能产生过敏反应，因此体外循环(cardiopulmonary bypass,cpb)心血管手术中发生过敏的机会比常规手术要多,且常发生在cpb 开始或心脏复苏后早期。WWw.11665.coM急性心肺功能不全是过敏反应的首要临床表现，毛细血管通透性增高、血管扩张是过敏反应的主要病理生理变化，血浆胶体渗透压(colloid osmotic pressure，cop)在此类患者中的变化目前几无报道，我们在cnki中国知网输入关键词血浆胶体渗透压和过敏，没有找到相关文献。随着血浆胶体渗透压在cpb中的常规监测，2005至2009年4月我们有幸观察到7例过敏患者的血浆胶体渗透压变化，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 7例患者均在cpb下行心内直视手术，其中男性2例，女性5例，年龄20～51岁。病种为先天性心脏病1例，风湿性心脏病联合瓣膜病变6例。过敏发生在cpb早期(2例)，心肺复苏后辅助循环期间(3例)和停cpb后早期(2例)，可疑过敏原为鱼精蛋白1例，血浆4例，红细胞悬液2例。既往有多种药物过敏史1例，磺胺类药物过敏史1例。
1.2 麻醉及cpb主要用药情况 术前用药为杜冷丁和东莨菪碱;麻醉诱导及维持：咪唑安定、舒芬太尼、维库溴铵、吗啡和安氟醚或异氟烷。所有病例术中均使用血液制品和代血浆，中和肝素时首次鱼精蛋白与肝素之量比为1∶1，未使用抑肽酶。
1.3 临床表现 过敏后主要表现为动脉压不明原因的快速下降，气道阻力增加，肺顺应性下降。5例发现皮疹，2例发现皮肤潮红，其中1伴例有桔皮样改变伴全身水肿。4例从术野发现心脏充盈欠佳，3例发现氧合器贮血室液面短时间内快速下降，难以维持液面。心率增快5例，心率减慢2例。实验室检查都有红细胞比积(hct)动态性升高和酸中毒表现。
1.4 临床处理 停用可疑致敏原，持续监测动脉压和中心静脉压，检测血液生化、血浆胶体渗透压。快速补充容量1 000～2 000 ml;肾上腺素微泵持续静注，小剂量开始，逐渐加量至血压恢复90 mmhg以上;氯化钙0.5～1.0g静注;给予组胺受体拮抗剂和大剂量皮质激素，延长cpb支持时间。
1.5 cop测定方法 使用onkometer bmt 923胶体渗透压测定仪(德国)，仪器平衡归零后，吸干加样孔液体。桡动脉取血0.5 ml，7号针头加入4滴(约150 μl)至加样孔，平衡约15 s，吸干后加样4滴，显示数据为cop。
1.6 统计学处理 采用spss 10.0软件包对数据进行处理，过敏前后的比较采用配对样品t检验，相关性分析采用pearson 检验，计量资料采用均数±标准差(±s)表示。以p<0.05为有统计学意义。
2 结 果
7例病人全部存活，无严重并发症出现。全部病例都有不同程度的血压下降，血液浓缩现象，发生过敏后血浆胶体渗透压迅速下降，最大下降40%，较过敏前显著降低(t=8.765,p=0.000)，过敏纠正后上升(表1)。过敏后血压变化和血浆胶体渗透压变化有一致性(sbp：pearson相关系数=0.857，p=0.014，dbp：pearson相关系数=0.821，p=0.023)。
3 讨 论
目前临床上将过敏反应定义为可能导致死亡和其他副作用的严重的速发型系统性变态反应。过敏反应也是一种急性的、不可预测的药物副反应[1-2]。心脏手术中患者常常接触包括多肽和血液制品在内的多种变应原，以及抗生素、血浆代用品等药物，造成过敏反应比较多，严重的可能导致患者死亡。接受心脏手术的患者本身心功能较差,对低血压的耐受性差,低血压容易引发心律失常和血液动力学紊乱,甚至室颤、心脏骤停。因此，术中应引起重视，快速诊断这类患者。急性心肺功能不全是过敏反应的标志，手术中过敏反应经常表现为低血压和心跳骤停[3]，有时也会发生支气管痉挛和上呼吸道水肿，但是这些现象经常在心功能储备受损和心力衰竭的心脏手术患者中出现。虽然很多过敏患者可能出现皮疹，但往往被手术巾覆盖，难以观察到，因此，围手术期过敏反应的诊断往往是很困难的。冯正义等[4]认为：要作出准确的判断,首先应注意病史中过敏史的采集,包括对鱼类,海鲜的过敏史。cpb中的过敏源多为抑肽酶、抗菌素、血制品,其它还有羟乙基淀粉,右旋糖苷等,其临床主要特点是氧合器液面短时间内快速下降,容量不足,此时应注意与静脉途径引流障碍引起的液面降低鉴别,同时出现map的降低,且提高灌注流量往往效果不好。此外，hct 呈动态升高趋势,这些与过敏导致的毛细血管扩张和通透性增高,液体进入组织间隙有关,出现皮肤潮红或皮疹也是重要的临床征象。我们认为，鉴于心脏病手术中过敏反应诊断的困难，患者突然出现无明显诱因的血容量不足的表现，如低血压、心脏充盈不足、氧合器平面快速下降，当时又无明显出血、心力衰竭等情况，就应该高度怀疑过敏，进一步检查，如果出现hct 呈动态升高趋势，发现皮疹就可以确诊。
毛细血管通透性增高、血管扩张是过敏反应的主要病理生理变化，血管内液体进入组织间隙。过敏的临床表现大多是建立在这一病理基础上。人体血浆胶体渗透压70%～80%由白蛋白形成，其余由纤维蛋白原、球蛋白等大分子非离子物质形成[5]。正常的胶体渗透压是对抗水分由血管向组织转移的最重要力量，对于稳定血容量，预防组织水肿有重要作用[6]。在这7例患者中，过敏后的cop都大幅度降低，降低幅度在25%～40%。我们认为原因在于：毛细血管壁的通透性正常时限制血浆蛋白进入组织间液，过敏使毛细血管壁通透性增加，含有大量表1 7例过敏患者的cop，血压，hb，红细胞比积(hct)变化注：与过敏前相比*p<0.05;与过敏后相比#p<0.05
蛋白质的血管内液透过血管壁进入组织间液中,使血浆蛋白减少,血浆cop下降。这一变化也使组织间液胶体渗透压增加，导致组织水肿。在心脏外科手术中，由于体外循环中血液稀释和大量人工胶体的使用，在某种程度上改变了正常人体胶体渗透压的形成。发生过敏后，血浆代用品同样能透过血管壁进入组织间隙，使组织间液胶体渗透压增加，加重组织水肿。
对于过敏患者治疗，需要优先做紧急处理，包括：① 维持气道通畅，100%氧气通气，必要时采用peep;② 立即扩容治疗，有时需要大容量扩容;③ 使用血管收缩药物，如肾上腺素，去甲肾上腺素。小剂量开始，调整剂量，维持血压>90 mmhg;④ 处理心律失常。
继续治疗包括：① 使用肾上腺皮质激素，如甲强龙，地塞米松等;② 使用抗组胺药物;③ 治疗支气管痉挛;④ 治疗右心衰;⑤ 难治性休克行cpb;⑥ 病情稳定后促进多余液体排出。从本文7例病人来看，我们的体会是，过敏患者由于血管扩张和毛细血管通透性增高，早期扩容效果有限，部分液体会转移至组织间隙，特别是人工胶体，转移至组织间隙后，导致组织水肿，不利于患者康复，应该缩血管药物、肾上腺皮质激素和扩容三者并重。炎症反应控制后，增加胶体用量，提高血浆胶体渗透压，促进水份从组织间隙回流血管，有利于减轻组织水肿。预防过敏反应，国内主张对有过敏史的患者术前用h1受体拮抗剂苯海拉明，或h2受体拮抗剂西咪替丁，预防组胺从细胞内释放，有助于预防过敏反应的发生或减轻症状。然而，用抗组胺和肾上腺皮质激素预处理的患者仍然可以出现过敏反应[7]。因此，对于这类患者，快速诊断和及时处理十分重要。
【参考文献】
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