关键词】 肝肿瘤;假性淋巴瘤;反应性淋巴组织增生
肝脏假性淋巴瘤(pseudolymphoma of liver)是临床上比较罕见的一种良性肿瘤。病理上主要由大小比较一致的淋巴细胞构成，细胞无异型，未见明显核分裂，中间有生发中心，由t、b细胞混合构成，提示为多克隆性病变。目前国内外有关报道较少。我院自2003年1月至2006年2月间共诊治肝脏假性淋巴瘤3例，现结合本组资料及有关文献，对肝脏假性淋巴瘤的临床病理特点总结分析如下。
1 一般资料
例1：女，76岁，因上腹部疼痛10 d入院。mri检查见肝左叶下缘可见一异常信号灶，t1w1为低信号，t2w1为略高信号，边界较清楚，约7 cm×5 cm×6 cm，动态增强早期见病灶轻度异常强化，门静脉期及延迟期呈相对低信号，后期可见环形包膜强化。诊断为：肝左叶占位灶，考虑为肝癌。b超：肝左外叶可见5.18 cm×6.35 cm的低回声区，边界不清，内回声尚均。ct：平扫见左外叶约4.6 cm×7.6 cm的边缘清楚的低密度占位病变，突出于肝轮廓外。增强扫描强化不明显。诊断：肝左外叶恶性占位可能性大。afp、cea、ca19-9均为阴性。乙肝三抗中抗-hbe、抗-hbc阳性。血常规以及肝功能正常。于2004年11月11日行左肝肿瘤切除术。手术顺利，术后10 d出院。
例2：女，48岁，因上腹部疼痛不适3 d入院。检查b超提示肝左外叶可见3.9 cm×2.86 cm的低回声区，边界可辨，内回声尚均。WWw.11665.coM检查afp、cea、ca19-9均为阴性。乙肝三抗均阴性。血常规以及肝功能正常。于2003年7月17日行左肝肿瘤切除术。手术顺利，术后9 d出院。
例3：男，46岁，于2003年3月起出现左上腹隐痛不适，行mri检查提示肝左叶上段1.0 cm×1.2 cm病灶，考虑局灶性结节增生可能，建议随访排除小肝癌。后患者定期检查mri，发现肿块有增大趋势，于2006年2月查mri示肝左内叶大小4.0 cm×2.0 cm病灶，t1w1低信号，t2w1高信号，增强后病灶轻度强化，延迟无明显退出，边界清。考虑肝胆管细胞癌可能(见图1)。既往患者有乙肝病史6年。检查乙肝表面抗原、表面抗体、e抗体以及核心抗体阳性。血常规、肝功能正常，afp、cea、ca19-9阴性。b超提示肝左叶见3.74 cm×2.9 cm略强回声区，边界尚清，内回声均匀。患者于2006年2月27日在全麻下行左肝肿瘤切除术，手术顺利，术后10 d出院。
2 病理情况
例1：巨检肝脏标本14 cm×11 cm×7 cm，可见灰白色肿块8.5 cm×8.0 cm，位于肝表面，无明显包膜，肿瘤有少量出血坏死。镜检：肝脏病灶以大小较为一致的淋巴样细胞构成。其中含有多量胆管样结构，细胞核无明显异型，未见明显核分裂。病灶内夹杂肝组织，病灶周围无包膜，呈多灶性分布，余肝无假小叶结构，汇管区无炎细胞浸润，网染(+)，ab染色(-)。诊断为：肝假性淋巴瘤(左)。免疫组化结果：alk(-)，hep-1(-)，hbsag(-)，ck18：散在胆管(+)，ck19：散在胆管(+)，cd34(+)，p53(-)，pcea(-)，ca19-9(-)，hbcag(-)，her(-)，pcna(+/-)，vi(-)，cd68(-)，bcl-2(-)，lca(+)，cd45ro(+)，cd20(+)。pcna染色提示病灶内淋巴细胞增殖活性无异常增高，并且有t、b细胞混合构成，提示为多克隆性病变，结合组织学表现，符合肝假性淋巴瘤。
例2：巨检肝脏标本6 cm×5 cm×3 cm，可见灰白色肿块3.0 cm×2.5 cm，无包膜。镜检：肝脏病灶以增生的淋巴细胞构成，细胞大小较一致，核圆形，细胞无异型，未见明显核分裂。病灶内可见残留小胆管，周围无包膜，与肝组织分界清，汇管区无炎细胞浸润，网染(+)，ab染色(-)。诊断为：肝假性淋巴瘤(左)。免疫组化结果：vegf(-)，hep-1(-)，hbsag(-)，ck18(+)，ck19(+)，cd34(-)，p53(-)，pcea(-)，ca19-9(-)，bcl-2(-)，lca(+)，cd45ro(+)，cd20(+)。
例3：巨检肝脏标本7 cm×5 cm×2 cm，可见灰白色肿块3.5 cm×2.5 cm，质地韧，无包膜。镜检：肝脏病灶以单一弥漫分布的淋巴细胞构成，细胞大小较一致，核圆形，细胞无异型，未见明显核分裂。病灶内可见残留小胆管，周围无包膜，与肝组织分界清，汇管区无炎细胞浸润，网染(+)，ab染色(-)。诊断为：肝假性淋巴瘤(左)(见图2)。免疫组化结果：lca(++)，cd45ro(++)，cd20(++)，pcna(+)。κ(±)λ(±)。pcna染色提示病灶内淋巴细胞增殖活性无异常增高，并且有t、b细胞混合构成，提示为多克隆性病变，结合组织学表现，符合肝假性淋巴瘤。患者进一步行淋巴细胞基因重排检查，提示igh基因重排(-)，tcrγ基因重排：jvⅰ(-)jvⅱ(-)。
3 随访结果
3例患者术后每半年定期随访，检查肝功能、肿瘤指标、超声或者ct，均未发现局部复发。
4 讨论
假性淋巴瘤又称反应性淋巴样组织增生(reactive lymphoid hyperplasia，rlh)。它可以发生在不同的脏器，包括肺[1-2]、眼眶[3]、皮肤[4-5]、胃肠[6-8]、胰腺[9]等。原发于肝脏的假性淋巴瘤非常罕见，snover等[10]在1981年首次报道，到目前为止，英文文献中共报道17例肝脏假性淋巴瘤的病例[10-23]。这17例患者中女15例，平均年龄59岁(15~85岁)。本组患者中女2例，平均年龄57岁，均感上腹部隐痛不适而就诊。
目前肝脏假性淋巴瘤的确切发病机制仍然不明确，早期有些研究认为假性淋巴瘤的发生可能与全身或者局部的免疫异常有关[11-12]。在国外文献报道中，6例伴有自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎[11，20]、sjogren综合征[12]、原发性免疫缺陷[10]、原发性胆汁性肝硬化[13]。2例患者有乙肝或者丙肝病毒感染[14-15]，而本组患者中，有1例患者伴有乙肝。肝炎病毒的感染与肝脏假性淋巴瘤的发生是否有关尚不清楚。但有人认为持续的细胞因子刺激以及肝炎病毒的感染可能导致假性淋巴瘤的发生。
术前对于假性淋巴瘤的诊断比较困难，因为有些患者伴有肝炎病史，有些患者有其他脏器的恶性肿瘤病史，容易诊断为原发性肝癌或者转移性肝癌。在既往文献报道中，影像学检查表现与肝癌的表现非常接近，从影像学上很难鉴别。本组3例患者中，1例伴有乙肝病史，并且肝脏占位在超声图像上表现为低或高回声结节，在mri表现上，t1表现为低信号，而t2表现为高信号，增强后有轻度强化。这些影像学表现术前往往考虑肝癌可能性大。此3例患者术前均诊断为原发性肝癌。但此病一般发展较慢，并且3例患者afp、cea、ca19-9多为阴性，可借此相鉴别。目前国外报道的假性淋巴瘤大小一般在1~2 cm，本组患者中，1例发现时约1.5 cm，另1例到手术时达8.0 cm大小，这可能与此病发病时无典型症状以及患者未行定期体检，发现较晚有关。我们发现这3例患者病变均位于左叶，而总结国外文献中，左右叶发生的几率相当，是否肝左叶是假性淋巴瘤的好发部位，目前尚无定论。
假性淋巴瘤在病理表现上由多克隆的淋巴细胞组成，细胞弥漫分布，大小较一致，核无异型性，有淋巴滤泡形成，中央为生发中心，另有数量不等的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。组织中还可见残留的肝细胞索和小胆管，病变边界清晰，对周围肝组织无侵犯。免疫组化方面：t细胞和b细胞数量相同，表明为多克隆性，生发中心以b细胞为主，k链与γ链比值相等，外周围绕t细胞。igh和tcr基因重排分析显示无基因重排，呈多克隆性[24]。本组患者镜检均为单一生长的无异型的淋巴细胞构成，免疫组化检查提示病灶内淋巴细胞增殖活性无异常增高，并且由t、b细胞混合构成，提示为多克隆性病变。并且最后1例患者又进一步行基因重排检查提示igh基因重排以及tcrγ基因重排均为阴性，更加有力地证明了假性淋巴瘤的诊断。
本组患者均为肝肿瘤切除术后行病理检查确诊的，国外曾有报道术前行穿刺活检[10，12，16，18]，但这可能存在针道转移等情况，并且穿刺活检后，都再次行手术治疗。所以对于这类疾病，首先选择手术切除治疗，穿刺活检的方法值得商榷。
目前认为假性淋巴瘤是一个良性病变，但有文献指出，近半数假性淋巴瘤患者可转变为恶性淋巴瘤，并且手术治疗是目前唯一有效的方法，放疗或者化疗可能加快疾病向恶性淋巴瘤的转变。曾有文献报道1例干燥综合征患者发生肝脏假性淋巴瘤未作治疗，随访2年后转变为低度恶性的b细胞来源的混合型小和大细胞非霍奇金淋巴瘤[12]。本组患者中，通过手术切除治疗后，每次随访均未见肿瘤复发以及未转变为恶性淋巴瘤。
假性淋巴瘤是临床上极为少见的疾病，术前诊断比较困难。对于伴有自身免疫性疾病、糖尿病或者有病毒感染的患者，特别是女性患者，肝脏上出现小病灶，肿瘤指标阴性，并且影像学检查与原发性肝癌比较接近，应该要考虑假性淋巴瘤的可能。目前手术切除依然是治疗肝脏假性淋巴瘤的有效方法，并且治疗效果令人满意，但要定期随访以及复查。
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