摘要】 目的 探讨钠米碳淋巴结示踪剂在结直肠癌根治术中临床应用的意义。方法 采用前瞻性病例对照研究，60例结直肠癌患者随机分为两组：30例患者于术前或术中先向癌灶周围注入钠米碳后再行根治术，30例对照组患者则不予注射纳米碳。分别记录检测黑染淋巴结与未黑染淋巴结数量及淋巴结转移情况。结果 (1)钠米碳标记组平均每例清除12.6个淋巴结(6～18个)，淋巴结黑染率为51.9%。对照组平均每例清除8.1个淋巴结(4～14个)。标记组淋巴结检出数明显高于对照组(p=0.006 5)。(2)标记组黑染淋巴结癌肿侵犯阳性率33.6%，对照组淋巴结阳性率24.7%，标记组黑染淋巴结转移率高于对照组(p=0.014),同时标记组<4 mm转移淋巴结检出率高于对照组(p=0.002 1)。(3)2例直肠癌患者术中发现肠系膜下动脉根部及髂内动脉旁有黑染淋巴结，并相应扩大手术切除范围，术后病理证实淋巴结有癌转移。结论 钠米碳淋巴结示踪剂染色效果良好，术中易识别，能指导手术医师术中正确制定手术方案进行淋巴结清除。
【关键词】 结肠直肠肿瘤;淋巴转移;活性碳
clinical application of carbon nanoparticles labeled lymph node in curative resection for colorectal carcinoma
fu jun, yu baoming, bian guowei, et al. department of colorectal surgery, shanghai eighth hospital, shanghai 200232, china
[abstract] objective to explore the significance of clinical application of carbon nanoparticles labeled lymph node in curative resection for colorectal carcinoma. methods with perspective research, 60 patients with colorectal carcinoma were randomized into two groups: carbon nanoparticles were injected into the periphery of the tumor in 30 patients before or during the operation, and 30 patients were as control without any injection during operation. the number of lymph nodes (dyed or not dyed) and the location of metastatic nodes were recorded separately. results (1) in the labelling group, the average number of eliminated lymph nodes(12.6, 618)is significantly more than that of the control group(8.1, 414)(p=0.0065). the ratio of dyed lymph nodes was 51.9%. (2) the metastasis rate of dyed lymph nodes in labelling group was higher than that in the control group (33.6% vs. 24.7%, p=0.014), especially significant in <4mm nodes (p=0.0021). (3) during operation, two dyed lymph nodes in two cases were found at the root of inferior mesenteric artery and along the side of internal iliac artery, so the dissection was extended and the dyed lymph nodes were confirmed to be positive. conclusion the technique of carbon nanoparticles labeled lymph nodes is easy and effective. the dyed lymph nodes can be easily identified and can used as a guide for lymph nodes dissection in colorectal carcinoma operation.
[key words] colorectal neoplasms;lymph node metastasis;charcoal
结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，首选是外科手术治疗。wwW.11665.cOM据报道在施行癌肿根治切除病例中，伴淋巴结转移者可高达45.3%[1]，而手术中尽量清除转移淋巴结对判断预后、指导术后辅助治疗和预防术后复发，提高生存率均具有重要意义。为了提高对转移淋巴结的切除率、避免遗漏，我们在术前和术中向癌灶周围注入纳米碳来标记结直肠癌引流淋巴结，并以此指导结直肠癌手术中淋巴结的清扫，通过60例结直肠癌手术资料的对比分析，以探讨它的临床应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 从2005年6月至2006年8月我们将60例结直肠癌患者随机分为两组：纳米碳标记组30例，其中男17例，女13例;年龄38～79岁，平均52.4岁。其中升结肠癌4例,横结肠癌2例,降结肠癌8例,乙状结肠癌10例，直肠上段癌3例,腹膜返折下直肠癌3例。dukes分期：a期4例，b期15例，c期10例，d期1例。术前在直肠镜下或术中在肿瘤周围肠壁内注入钠米碳。对照组30例则不予注射。两组患者在年龄、性别、及肿瘤部位之间无明显差异，所有患者均按根治术要求行癌肿切除术。
1.2 染色方法 纳米碳由重庆莱美药业有限公司提供,每支1 ml含钠米碳50 mg,混悬液中的碳团粒平均直径150 nm。开腹暴露病灶后，在癌肿周围选择4～6点，用皮试针头穿刺，在浆膜下潜行一段距离后再推药，每点注射0.15～0.25 ml,推注速度宜慢,为防药液渗漏取出针头时用纱布轻压穿刺点。对腹膜返折下直肠肿瘤则于术前经直肠镜在病灶周围黏膜下注入药液。术中按常规清除各站淋巴结。
1.3 淋巴结检查 仔细检查手术切除标本各站淋巴结，分别记录黑染淋巴结与未黑染淋巴结数量以及病理检测所有淋巴结的转移情况。
1.4 统计学方法 采用spss13.0软件完成统计学分析，p<0.05表示有显著性差异。
2 结 果
2.1 术中情况 钠米碳注入后2 min左右第一站淋巴结即见显影,15 min内第二、三站淋巴结相继显影，所有显影淋巴结均呈黑色点状，清晰易被辨认。
2.2 淋巴结检出率 钠米碳标记组共检出淋巴结378个,平均每例检出12.6个(少者6个，多者18个)。黑染淋巴结196个，淋巴结黑染率为51.9%(196/378)。对照组共检出淋巴结243个，平均每例检出8.1个。标记组淋巴结检出数明显高于对照组(p=0.0065)。
2.3 转移淋巴结检出率 标记组检出转移淋巴结102个,淋巴结转移率为26.9%(102/378)，其中黑染的转移淋巴结为66个，占转移淋巴结的64.7%(66/102)，黑染淋巴结转移率为33.6%(66/196)。对照组转移淋巴结60个，淋巴结转移率为24.7%(60/243)。两组总的检出淋巴结转移率虽相差不多(p=0.083)。但黑染淋巴结阳性转移率明显高于对照组，二者差异有显著性意义(p=0.014)。
2.4 <4 mm转移淋巴结检出率 标记组共检出<4 mm转移淋巴结9个,占标记组转移淋巴结总数的8.8%(9/102),其中黑染淋巴结8个。对照组共检出<4 mm转移淋巴结2个，占对照组转移淋巴结总数的3.3%(2/60)。两组之间有显著性差异(p=0.0021)。
特别值得提出的是有2例直肠癌患者术中发现肠系膜下动脉根部及髂内动脉旁有黑染淋巴结,扩大手术范围并切除该处淋巴结。术后病理示该两处黑染淋巴结转移。
3 讨 论
早中期结直肠癌手术患者尽管进行了根治术，仍有约30%患者癌肿局部复发和(或)远处转移[2]。其中淋巴结转移情况、手术中淋巴结清扫程度及肿瘤分期是影响大肠癌预后的重要因素。因此提高淋巴结的检出率，尤其是转移淋巴结的检出率具有重要的临床意义。
淋巴结示踪技术很早就被应用于临床，最初的示踪剂主要是印度墨水、美蓝等。但这些示踪剂颗粒大、弥散性差、着色不明显，故示踪效果不理想。1978年荻原明郎开始对活性碳这种新的淋巴结示踪剂进行研究[3]。纳米碳混悬注射液是采用钠米级碳粒，经处理、分散制成的碳悬液，注射到局部组织后迅速被巨噬细胞吞噬，进入毛细淋巴管，滞留积聚到淋巴结，使淋巴结染成黑色，几乎不进入血管。邱存平等[4]对6例口腔癌患者进行研究，取得较好的淋巴结清除效果。
世界胃肠学组织建议要判断有无淋巴结转移至少需要检测12枚淋巴结[5]。本组研究显示：(1) 钠米碳标记组平均每例可清除12.6个淋巴结,高于对照组的每例8.1个, 这有利于更精确的病理分期，从而指导术后辅助治疗。(2)传统的手工法淋巴结活检依靠病理科医师眼看、手摸来寻找淋巴结。而很多较小的淋巴结(<5 mm)隐藏于系膜及脂肪中无法检出。salvatore等在一项实验中证实，转移的淋巴结中45.4%为直径<5 mm的小淋巴结，极易漏检 [6]。因而最终导致分期偏低影响对治疗及预后的评估。钠米碳染色的淋巴结呈黑色点状，容易辨认。可帮助病理科医师更快、更多的找到这些微小转移淋巴结。标记组<4 mm转移淋巴结检出率高于对照组,同时黑染淋巴结转移率高于对照组证明了这一点。
临床上淋巴结病理检测往往由于工作量大，对微小淋巴结的检测如不仔细或经验不足，极易被遗漏或疏忽。而淋巴结的检测数不但影响分期和对预后的判断，并直接影响手术清扫的范围，更影响对术后辅助治疗的决定，因而影响预后。术前或术中应用纳米碳染色示踪有助于提高病理诊断的正确性，更有利于外科医师减少遗漏未被发现该清扫淋巴结的不良后果。从本组直肠癌手术中发现肠系膜下动脉根部及髂内动脉旁有黑染淋巴结，而此两处淋巴结处于常规直肠手术解剖范围之外，经发现后我们扩大了手术切除范围，并及时清除了该处淋巴结。我们认为注射钠米碳后，能清楚显示淋巴结的分布情况，有利于淋巴结的彻底清除，又可避免盲目扩大清扫范围以尽可能减少对正常组织的损伤。
初步结果表明：钠米碳淋巴示踪技术简便，易操作，无任何与药物相关的不良反应，平均每例仅增加手术时间10～15 min，但通过快速，准确的查找淋巴结，提高了结直肠肿瘤临床分期的准确性，为合理制定手术方案，提高手术清扫淋巴结及后续治疗提供了帮助。在结直肠癌根治手术中有较好的应用价值。
【参考文献】
[1] 董新舒.直肠癌淋巴清除范围探讨[j].中华肿瘤杂志，1987,9(4)308.
[2] saha s, nora d,wong jh, et al. sentinel lymph node mapping in colorectal cancera review[j].surg clin north am,2000,80(6):1811.
[3] 荻原明郎,高桥俊雄. 活性碳吸附丝裂霉素对癌性胸腹膜炎的治疗[j].jposoc cancer ther,1985,20(9):21442153.
[4] 邱存平,王昌美,温玉明,等 活性碳吸附卡铂在口腔癌及其颈淋巴结转移中的初步临床应用[j].实用口腔医学杂志,2001,17(1):911.
[5] 王福龙.结直肠癌前哨淋巴结定位的研究进展[j].广东医学,2004,25(10):12231225.
[6] rodriguezbigas ma, maamoun s, weber tx, et al. clinical significance of colorectal cancer: metastases in lymph nodes<5mm in size[j].ann surg oncol, 2000,7(2):120.
