【摘要】 目的 为探讨直肠癌行低位前切除术后应用结肠“j”型储袋行直肠或肛管吻合能否改善患者的排便功能。方法 对2000年1月至2001年1月间连续行低位前切除术的72例中、下段直肠癌患者行回顾性分析。根据吻合方式分为两组：“j”型储袋组，共33例;直接吻合组，共37例。分别于术后1、3、6及12个月，对手术并发症及排便功能行比较性研究。结果 发现两组均无手术死亡及术后出血病例。直吻组发生吻合口瘘2例;储袋组及直肠组术后吻合口狭窄分别为2例及1例;局部复发者各为3例;肝转移分别为2例及3例。“j”型储袋组较直接吻合组患者术后6个月及12个月之日排便次数及夜间排便人数比率均明显减少(7次vs 3次，p<0.05;3次vs 1次，p<0.05)，(64% vs 31%,p<0.05;30% vs 3.9%, p<0.05 )。前者大便失禁综合评分显著优于后者(8 vs 2，p<0.05;5.2 vs 1.5，p<0.05)。结论 结果表明直肠癌行低位前切除术后，应用“j”型储袋行直肠或肛管吻合，不增加手术并发症，且在术后1年内，可以在某些方面改善患者排便功能。
【关键词】 中、下段直肠癌; 低位前切除术; 结肠“j”型储袋; 排便功能
effect of colonic jpouch anastomosis on bowel function after low anterior resection in patients with mid or low rectal cancer
cheng weidong，sun zhe, feng nengzhou, et al. surgical department of xinhua hospital afficiated to dalian university, dalian 116021, liaoning, china
[abstract] objective to investigate the effect of colonic jpouch anastomosis on bowel function after low anterior resection(lar) in patients with mid or low rectal cancer. methods a retrospective review was made in 72 consecutive patients underwent lar between january 2000 and january 2001. thirtythree patients in jpouch group had a stapled colonic jpouch coloanal anastomosis and 39 in nonpouch group had a stapled coloanal anastomosis. the patients were followed up and evaluated at postoperative 1, 3, 6 and 12 months. results no surgical death and post operative bleeding were found in both groups. two cases in nonpouch group had anastomotic leakages. anastomotic strictures occurred in 2 cases in jpouch group and 1 in nonpouch group. three cases of local recurrences were found in each group. liver metastases developed in 2 cases in jpouch group and 3 in nonpouch group. at postoperative 6 and 12 months， there was a significant reduction of frequency of bowel movements per 24h (7 vs 3, p<0.05;3 vs1, p<0.05 )and nocturnal movements in jpouch group than in nonpouch group (64% vs 31%, p<0.05; 30% vs 39%, p<0.05). the incontinence score in jpouch group were superior to nonpouch group (8 vs 2, p<0.05; 5.2 vs 1.5, p<0.05). conclusion colonic jpouch anastomosis after low anterior resection can significantly improve the bowel function in some aspects without increasing complication rates.
[key words] mid or low rectal cancer; low anterior resection (lar); colonic jpouch; bowel function
随着对直肠癌扩散转移机制研究的深入,患者对术后生活质量期望的提高及双吻合器技术的使用和推广,中、下段直肠癌行保留括约肌及原位肛门的低位前切除术越来越成为一种可能[1。WWw.11665.Com2]。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,tme)成为目前治疗中、低位直肠癌的标准术式[3]。但行低位前切除术后，传统的断端结肠与直肠、肛管直接吻合，往往导致患者术后排便次数增多，控便能力降低。本研究的目的旨在探讨中、下段直肠癌行低位前切除术后，应用“j”型储袋直肠、肛管吻合，是否可以改善患者的排便功能。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2000年1月至2001年1月连续所行72例中、下段直肠癌前切除术患者，按吻合重建肠道方式分为两组，进行回顾性分析研究。第一组33例，为“j”型储袋组，将断端结肠制成臂长约6 cm之“j”型储袋，并与直肠、肛管行端侧吻合;第二组37例，为直接吻合组，将结肠断端与直肠、肛管按传统方式行端端吻合。两组病例病理均为腺癌，术前检查均无瘤体过大、固定及位置过低而不适于行低位前切除术者。术前未予放、化疗，术后常规予f.c方案行化疗。病人资料如表1所示，两组比较，p>0.05，无显著性差异。表1 两组患者基本资料
1.2 手术方法
1.2.1 手术方法 本组72例患者均按tme原则行直肠癌低位前切除术。麻醉诱导期予头孢他啶2.0静推，术中肠系膜下静脉注射5fu 0.5，行门静脉系统化疗，结肠游离至脾曲，直肠残端以ta30线型闭合器闭合，未行预防性近端结肠造瘘。
储袋组：将断端结肠折叠后，以侧侧吻合器gia 75 制成臂长为6 cm之结肠储袋，并于储袋顶端与直肠残端以ceea 31腔内管状吻合器行端侧吻合。
直吻组：常规将结肠断端与直肠残端以ceea 31型腔内管状吻合器行端端吻合。
1.2.2 随访 72例患者均获随访，分别于术后6、12个月对排便功能进行评估，大便失禁评分按表2[4] 进行。
1.2.3 统计学分析 计数资料用χ2 检验或四格表准确概率检验法;计量资料采用t检验。 表2 大便失禁综合评分表
2 结 果
2.1 外科并发症 两组均无手术死亡及术后出血病例。储袋组局部复发3例(9.1%)，其中2例再次手术治疗，行miles术;肝转移2例(6%)，行介入治疗。直吻组局部复发3例(8%)，其中3例再手术，行miles术;肝转移3例(8%)，2例行介入治疗，另1例放弃治疗。两组吻合口狭窄者各为2例及1例。直吻组吻合漏发生2例，均经控制饮食，局部充分引流而自愈，但遗有吻合口狭窄，3个月后行扩肛治疗，逐渐恢复正常。两组相比，p>0.05，无显著差异。
2.2 排便功能比较 对未出现复发、转移及局部并发症之患者行排便功能评估，分别于术后6个月及12个月作问卷调查，结果如表3所示。可见术后1年内，储袋组患者排便次数及夜间排便比率均显著少于直肠组，大便失禁评分优于后者。储袋组应用缓泻剂及灌肠剂可能性增加，但未见统计学意义。表3 两组患者术后排便功能调查表需定期应用缓泻剂或灌肠剂2(6)0>0.053(10)1(3)>0.05里急后重者13(40)20(60)>0.055(20)8(27)>0.05
3 讨 论
目前，越来越多的中、下段直肠癌患者可以通过双吻合器技术得以保留括约肌及原位肛门，而不影响手术根治效果[5]。但低位前切除术后，许多患者出现便频、大便急迫感及不完全失禁的情况[6]，这些症状往往需1年甚至以上时间方可得以改善。有人分析，这种现象的出现，与直肠残端过短，导致直肠储粪容量减少及顺应性下降有关[7]。20世纪80年代中期，lalothes等[8]及parc等[9]首先提出应用结肠储粪袋来改善患者术后排便功能，但由于认识上的不一致，并未得到广泛应用。
为了探讨结肠“j”型储袋对改善中、下段直肠癌行低位前切除术后排便功能的作用，我们对我院2000年1月至2001年1月应用此项技术的病例与同期所行传统直肠吻合的病例，进行了回顾性的比较分析。发现j型结肠储粪袋可以明显减少排便次数及不完全失禁情况的发生，并使夜间排便现象显著减少，改善了患者的排便功能及生活质量，且未增加手术并发症。这种作用可能与应用储袋后，肛管直肠压力梯度得以保存，直肠容量及顺应性增加有关。“j”型储袋短臂的逆蠕动作用，可以使患者存便时间延长。与国内外报道相一致[10，11]。应用储袋后，排便不完全现象有所增加，有些患者甚至需要定期口服缓泻剂或开塞露灌肠来协助排便，以避免肠梗阻及张力性便失禁的发生。lalorthes 等[12]认为储袋长度以6 cm为宜，我们亦采用了这一标准。从统计学结果来看，既保留了较好的排便功能亦未增加此类并发症，效果良好。两组病例术后均有里急后重及不完全大便失禁情况发生，考虑与术中扩肛及应用腔内吻合器有关。
从目前的临床实践来看，行tme术不必常规行近端结肠造口术，不增加患者吻合口漏发生机率，亦减少了患者痛苦及二次手术闭瘘之经济负担。虽然应用“j”型储袋，增加了一个侧侧吻合的手术操作，但吻合口漏并未增加，可能与端侧吻合更有利于吻合口愈合及结肠局部微循环较好有关。有报道[13]指出，患者排便功能的改善，甚至可以持续至术后1年半的时间，尚有待于进一步研究验证。
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