【关键词】 急诊病人；胃管；呕吐；呛咳；插胃管时间
插胃管是临床护士常用的操作技术之一，尤其在急诊科会经常用于中毒病人洗胃、胃肠减压、腹部急诊手术前的准备，按照护理操作规范的要求，操作最关键的是通过咽部时(14 cm～16 cm)，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时将胃管迅速往前推进插入的深度为45 cm～55 cm［1］。常规插胃管的成功率在60%左右，少部分病人需反复试插借助其他手段如导丝辅助［2］、喉镜直视［3］才能插管成功。根据喉部的解剖结构和临床护理工作经验以及有关报道采用了屏气法插胃管，取得了一定效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月—2006年10月在我院急诊科就诊的遵医嘱需留置胃管病人190例。入选病人均排除咽喉部及食管畸形史，无神经疾病史和插胃管史，意识清楚。将190例病人随机分为屏气组95例和按操作规范常规插胃管组95例。
1.2 方法
1.2.1 插管方法
所有操作由经过培训有5年以上急诊工作经验的专职护士完成。一人操作，另一人做记录。两组病人均取坐位，采用14号～18号drw型胃管。常规组：用传统方法插胃管，当胃管通过咽部时（14 cm～16 cm），嘱病人做吞咽动作，操作者随病人吞咽动作将胃管迅速向食管推进直至插入所需长度，并证明胃管在胃内。WWw.11665.COm屏气组：术前向病人告知并教会病人屏气，操作者将胃管沿病人鼻孔轻轻向前推进，当胃管通过咽部时，嘱病人做屏气动作，保持至少10 s，胃管插入达30 cm～40 cm时，嘱病人停止屏气开始深呼吸继续将胃管插至预测长度，并证明在胃内后嘱病人平静呼吸，固定胃管。
1.2.2 观察项目
记录一次性插管成功例数、呛咳例数、呕吐例数、插管时间、病人主观感受。插管顺利，无拔出重插，无中途反复退出为插管一次成功；胃管全部或部分退出，有往返动作，病人出现呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、恶心、呕吐等使插管被迫部分或全部退出，则为一次不成功。病人恶心呕吐使插管被迫停止达10 s以上者为呕吐，仅有轻微恶心、呕吐不影响插管过程者为无呕吐；病人因呛咳即使插管被迫中断，呼吸急促、口唇发绀者为呛咳；仅有轻咳式呼吸深度的改变不影响插管过程者为无呛咳。抽吸胃内容物和听诊法判断胃管是否插入胃内，固定胃管后记录插管时间。插管时间指自鼻孔插入开始至胶布固定完毕所需时间；操作完成后询问并记录病人的主观感受,病人自觉可以耐受插管为主观评价好；病人疼痛、胸憋、憋气为主观评价差。
1.2.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
（见表1）表1 两组病人插胃管情况比较（略）
3 讨论
咽部是食管和气管的共同通路,吞咽时软腭上升，咽后部前突封闭鼻咽通路，喉头升高，向前紧贴会厌，封闭咽与气管通路，此时食管上口开放，有利于食物进入消化道，避免了食物呛入气管，当呕吐或屏气时，呼吸暂停茎突舌骨肌、茎突咽肌、二腹肌及下颌舌骨肌收缩，使喉向上举，与舌骨接触，甲状舌骨肌将甲状软骨上缘提到舌骨后面，喉内肌收缩，使会咽和两个杓状软骨紧靠，声门紧闭，舌根后压喉上升，杓状软骨推挤会厌,会厌倒下盖住喉部。咽缩肌、茎突肌和咽腭肌收缩，使咽腔缩短，咽壁松弛，喉结上升，将食管前壁上提，食管上口开入［4］，有利于胃内容物通过逆蠕动排出消化道，防止胃内容物呛入呼吸道。当呼吸时上述反射活动消失，再加上呼吸肌的舒缩活动和胸腔负压的存在，有利于气体进出呼吸道。常规插胃管的方法是利用生理性吞咽反射在病人做吞咽动作的瞬间使胃管顺利进入食管上口，以避免胃管误入气管引起呛咳、胸闷、呼吸困难、缺氧、心悸等。生理性吞咽动作由饮水和食物诱发，吞咽活动自然，吞咽时间相对长，吞咽者无不适感,插管时的吞咽动作受主观意识的支配，是一种空吞动作，完成这个动作有一定难度，吞咽时间仅为数秒，吞咽动作完成后，如无条件反射的刺激，有一短暂的不应期，在不应期内应空吞动作无法完成，因此一次插管失败，必须让病人稍休息，再嘱病人开始第2次吞咽，因而延迟插管时机。
观察发现，屏气法插胃管优于传统插胃管法，原因可能为：①吞咽法喉口闭合时间仅数秒，操作者很难准确把握这一瞬间。而屏气法插管时，喉口闭合时间长达10 s～30 s，提高了插管成功率；②生理性吞咽反射是条件反射，而非生理性的吞咽反射受主观意识支配不如屏气法随时都能做到；③应用常规法插胃管时，病人在短时间内不能做连续的吞咽动作，而屏气法则能连续做，且病人无疲劳及不适感，提高了插管成功率；④常规插胃管法，插入咽部进入食管上端时与病人吞咽动作难以协调，胃管在咽部打折、盘曲，刺激咽喉部使病人产生呕吐、呛咳、疼痛等不适，屏气法胃管在咽喉部停留时间短，避免了对咽喉黏膜的刺激，因而减少了恶心、呕吐、呛咳、疼痛，减轻了病人的痛苦，病人能够较好的配合。
【参考文献】
［1］王俊.临床常用护理技术操作规范与考核标准［m］.太原：山西科学技术出版社,2006：5254.
［2］聂林华,彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察［j］.实用护理杂志,1999,15（12）：37.
［3］范春梅,刘文奇.喉镜明视下胃管置入法的临床应用［j］.实用护理杂志,2002,18（2）：65.
［4］阎承先.耳鼻咽喉科学［m］.第2版.天津：天津科学技术出版社,2000:458792.
