【摘要】 目的： 观察低中心静脉压(lcvp)对肝叶切除手术失血量和肝肾功能的影响。方法： 36例择期肝叶切除患者随机分为两组： lcvp组(n=17)和正常中心静脉压组(ncvp,n=19)。lcvp组在肝实质完全离断过程中控制中心静脉压（cvp）在0～5 cmh2o，ncvp组cvp维持在6～12 cmh2o。观察两组患者术中总失血量、围术期输血例数，比较术后肝肾功能变化。结果： lcvp组和ncvp组术中失血量分别为(515±212) ml和(714±267) ml(p<0.05)，围术期分别有2例和8例输库血200～800 ml(p<0.05)；ncvp组1例患者术后第3天出现急性肾衰竭，但两组间血浆尿素氮（bun）和肌酐（cr）比较差异无统计学意义(p>0.05)；术后1周两组患者谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)均明显升高(p<0.01, p<0.05)，但第7天时lcvp组ast低于ncvp组(p<0.05)。结论： 低中心静脉压可减少肝叶切除术中的出血和输血量，对肝肾功能的影响小。
【关键词】 低中心静脉压； 肝叶切除术； 失血； 肝肾功能
effect of low central venous pressure on blood loss and hepatorenal function during hepatic resection
yu jian, yin hongmei, zhang jun, zheng hao, chen yijun, gao wencan
(department of anesthesiology; department of general surgery， taixing hospital affiliated to yangzhou university, taixing jiangsu 225400, china)
［abstract］ objective: to investigate the effects of low central venous pressure(lcvp) on blood loss and hepatorenal function during hepatic resection. methods： thirtysix consecutive patients for elective major heptic resections were randomly divided into two groups, normal central venous pressure group(ncvp, n=19) and lcvp group(n=17). the central venous pressure(cvp) of lcvp group patients was maintained less than 5 cmh2o during hepatic parenchymal transection, while the ncvp group with normal cvp(6～12 cmh2o). the volume of blood loss and transfusion rate, changes of hepatorenal function were compared between the two groups. results： the volume of blood loss and transfusion rate in the lcvp group（515±212）ml were significantly less than that of the ncvp group(714±267) ml，p<0.05. there were no marked difference in renal function between two groups, and the ast, alt during postoperation were elevated obviously in both groups(p<0.01，p<0.05).but the ast of lcvp group were lower than the ncvp group(p<0.05) in the 7th day. conclusion： lcvp was beneficial for reducing blood loss and blood infusion during hepatic resection, and had less effect on hepatorenal function.
［key words］ low central venous pressure； hepatic resection； blood loss； hepatorenal function
部分肝叶切除目前仍然是临床上治疗肝脏占位的主要方法之一。wwW.11665.COM由于肝脏组织脆弱、供血系统和血管分布较为复杂，术中不可避免地会出现大量出血，而在第一肝门阻断的情况下，出血主要来源于肝静脉系统。近来有报道［1］术中采用低中心静脉压技术(low centralvenous pressure,lcvp)有助于减少肝血流阻断时间和术中出血，但是lcvp是否会对患者的肝肾功能产生一定的影响也是为临床所关注的问题之一。本研究采用低中心静脉压技术，比较其与保持正常中心静脉压(normal central venous pressure, ncvp)对术中失血和患者肝肾功能的影响。
1 对象与方法
1.1 病 例
经超声、ct检查确诊肝脏占位拟行择期肝叶切除患者36例，asa(美国麻醉医师协会)分级ⅰ～ⅱ级，年龄36～71岁，其中男27例，女9例，原发和继发肝脏恶性肿瘤34例，肝血管瘤2例，术中行右半肝切除11例，右前叶切除10例，右后叶切除7例，扩大右半肝切除2例，左半肝切除4例，尾状叶切除2例。所有患者随机分为lcvp组（n=17)和ncvp组（n= 19)，术前检查有严重心血管及血液系统疾病者不在本研究之列。
1.2 麻醉方法
两组患者入室后均经颈内静脉快速补充乳酸林格氏液约250 ml左右，于t8-9硬膜外间隙穿刺置管。以咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后气管插管并控制呼吸。术中硬膜外间断追加1％利多卡因和0.25％丁哌卡因混合液，静脉泵注丙泊酚和维库溴铵维持麻醉深度。lcvp组采取下列步骤控制中心静脉压（cvp）在0～5 cmh2o水平：①头部抬高10°～15°；②在肝叶切除前以1～2 ml·kg-1·h-1控制输液；③0.01%硝酸甘油微泵静注，术中尿量<30 ml/h时单次静脉注射呋塞米10 mg。肝叶切除止血后恢复正常体位并快速补液使 cvp保持在5 cmh2o以上。ncvp组术中按晶体∶胶体＝3∶1比例以8～10 ml·kg-1·h-1速度输注复方乳酸林格氏液和羟乙基淀粉(130/0.4,商品名万汶)使cvp保持在6～12 cmh2o，术中使用istat掌式血液分析仪行血细胞比容(hct)测定，围术期以hct<25％或失血>1 000 ml为输血标准。
1.3 监测指标
术中datex多功能监护仪连续监测cvp、平均动脉压(map)、脉搏氧饱和度(spo2)和呼气末二氧化碳浓度(petco2)；根据吸引瓶中血量、纱垫敷料吸血量估算患者术中总失血量；记录两组患者术中总输液量，失血量，围术期输血例数，术后2，4，7 d谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)、血浆尿素氮(bun)和肌酐(cr)的变化。
1.4 统计学处理
应用spss13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间分析采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者年龄、性别、手术类型和术前血压基本相同，术中spo2与petco2均在正常范围。
2.2 术中失血量、补液量、cvp、map及围术期输血例数比较
lcvp组术中失血量、cvp、总输液量明显少于ncvp组(p<0.05, p<0.01)，术中map与ncvp组同点相比较差异无统计学意义(p>0.05)，两组术中(0例,4例)和术后(2例,4例)分别输血浆200～800 ml(p<0.05)，见表1。
表1 两组术中总输液量、失血量、map、cvp和围术期输血例数比较（略）
tab 1 comparison of the blood loss, volume of fluid transfusion, map, cvp during operation and the blood transfusion cases in two groups
a：与ncvp组比较,p<0.05；b：与ncvp组比较,p<0.01
2.3 肝肾功能变化
ncvp组1例患者术后第3天出现急性肾功能衰竭，但两组间bun,cr比较差异无统计学意义(p>0.05)；术后1周内ast,alt均明显升高(p<0.01，p<0.05)，术后7 d时lcvp组ast低于ncvp组(p<0.05)，见表2。
表2 两组患者围术期ast,alt,bun,cr比较（略）
tab 2 changes in the ast, alt, bun, cr at various time spots in the two groups
a：与ncvp组比较，p<0.05；b：与同组术前比较，p<0.05, c：与同组术前比较，p<0.01
3 讨论
对于肝脏手术，术中出血或输血对患者术后恢复的影响国内外均有相关报道。hamady等［2］研究234例围术期输血少于2个单位的肝癌患者平均生存时间约为56个月，而输血大于2个单位的35例患者平均生存周期仅为14个月，吕文平等［3］报道术中出血量和输血量超过1 000 ml均为影响肝癌术后长期存活的重要因素。因此，为了减少术中失血，手术医生术中尝试采取全肝血流阻断、间歇性肝血流阻断或选择性血管阻断等方法并取得了一定的效果。同时，术前缺血预处理、术中超声定位、超声刀应用等技术也得到了较好的发展。但是，目前在肝脏手术中还没有一种方法能完全控制术中失血［2］。
肝切除的出血主要发生在游离肝脏和切除肝实质过程中，肝脏血管壁内外的压力梯度、血管损伤程度和手术时间是失血的主要影响因素。由于肝窦内的压力受肝静脉内的压力影响，而肝静脉内的压力与cvp又有直接的联系，因此，降低cvp可以使肝窦内的压力和肝静脉内的压力降低，从而使血管壁内外的压力梯度减少，降低术中横断肝实质时出血量，这也是lcvp减轻出血的理论依据。同时lcvp可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离和手术时间的缩短，也使出血量大为减少［1］。
smyrniotis等［4］研究表明，在肝叶切除时，采用不同的血管阻断合并不同的cvp对出血量有不同影响：如用pringle法阻断肝血流时，cvp≤5 mmhg或≥6 mmhg时(1 mmhg≈1.36 cmh2o)，平均出血量分别为780 ml和1 250 ml；采用选择性血管阻断时，出血量明显随cvp的降低而减少；而当cvp≤ 5 mmhg时，不管术中采用什么阻断方法，术中出血基本相同。moug等［5］术中采用lcvp技术，控制液体输注，结果50例患者平均失血量不到330 ml。上述结果表明术中出血与cvp的高低确有明显的关系。故有学者建议，在肝脏手术中采用流入血管阻断+lcvp可以很好地减少出血［6］。在本研究中，lcvp组的失血量明显少于ncvp组，其中1例行扩大右半肝切除患者，切除肿瘤和右肝组织980 g，出血仅400 ml，而且lcvp组术中无1例输血，2例术后输血200～400 ml，围术期输血率低于ncvp组，证明降低lcvp对减少手术失血和输血均有实际效果。
由于cvp代表上腔静脉压，接近右房压，cvp降低意味回心血量和心排出量减少，因此理论上降低cvp会降低map，加上限制补液，使肝肾灌注不足从而影响肝肾功能。为了补偿肝实质切除时的大量出血，保证足够的循环血容量，麻醉中通常采用扩容甚至超容的方法来维持血流动力学稳定。有研究表明［7］：与采用lcvp相比，术中扩容更易升高中心静脉压和门静脉压，使术中出血更难控制。在本组中，为保证cvp达到6 cmh2o以上，ncvp组术中输液远大于lcvp组，但术中出血却也多于后者，说明在肝脏手术中扩容值得再斟酌。有报道显示［8］，在阻断肝门早期(10～15 min内)，虽然cvp下降导致心排出量降低，但是全身血管阻力却是增加的，结果map也随着上升。eyraud等［9］也发现同样的结果，并认为这一机制是通过神经-体液调节，即由于cvp降低，心房肽(心钠素)、抗利尿激素分泌增加，引起交感活性加强，全身血管阻力增加而代偿性血压上升。考虑到交感活性过分增强可能会对心率产生一定的影响，我们在lcvp组术中间断100 ml左右液体冲击，同时给予单次1～2 mg的多巴胺或1～3 μg·kg-１·min-１维持，故术中实际发生血压过低和心动过速的几率较低。
曾有报道［10］，在肝移植术中尽管lcvp可降低出血，但患者术后需要频繁血透，从而可能导致肝移植术后肾衰的发生，加大1个月内的死亡率。此结果可能与肝移植患者术前的肾功能较差有一定的关系，而且在类似的研究中［7］未出现上述现象。在本研究中lcvp组术后肾功能亦未见明显改变，但是ncvp组1例患者术后第3天因“肝肾综合征”而出现少尿等急性肾衰竭症状，至出院时bun,cr仍未恢复正常，说明lcvp并非引起肾功能降低的决定因素。ast,alt是对肝细胞受损伤比较敏感的指标，在术后1周均出现较大幅度上升，lcvp组ast在术后第7天时低于ncvp组，但alt组间比较差异无统计学意义。因此，lcvp是否由于减少了出血、输血而对术后肝功能的恢复有积极意义尚需进一步探讨。
在目前的一些国内外研究中，均以cvp在0～5 cmh2o之间暂定为lcvp，部分研究采取头低倾斜位(trendelenberg位)便于肝静脉血液回流，减轻肝脏淤血而达到减轻出血的目的。我科以中华医学会麻醉学分会《围术期液体治疗指南(2007)》推荐的cvp维持在4～5 cmh2o为标准，在切除肝叶期间采用头高脚低10°～15°的体位，结合胸段硬膜外阻滞和硝酸甘油泵注，扩张外周血管，减少下肢静脉和外周静脉血回流，同样取得了降低cvp和减少出血的效果。最近，soonawalla等［11］报道也认为这种反trendelenberg位比头低倾斜位更易于降低cvp，并且可减少血管活性药物的应用。
综上所述，在肝叶切除术中维持低中心静脉压可减少手术失血和输血，对肝肾功能的影响较小，在肝脏手术中结合其他血流阻断方法可有较高的临床价值。
【参考文献】
［1］ 常业恬,曹德权,陈艳平,等.控制性低中心静脉压应用于肝叶切除病人的观察［j］.中华麻醉学杂志,2002,22(12):761-762.
［2］ hamady zzr, anil k, hideki n. current techniques and results of liver resection for colorectal liver metastases［j］. br med bull，2004, 70(1): 87-104 .
［3］ 吕文平,董家鸿,黄志强,等.肝切除手术相关因素对肝细胞癌预后的影响［j］.解放军医学杂志,2007,32(7):691-693.
［4］ smyrniotis v, kostopanagiotou g, theodoraki k， et al. the role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections［j］. am j surg, 2004，187(3):398-402.
［5］ moug sj, smith d, wilson is, et al.the renal sequelae of a novel triphasic approach to blood loss reduction during hepatic resection［j］. eur j surg oncol, 2006,32(4):435-438.
［6］ furrer k, deoliveira ml, graf r, et al. improving outcome in patients undergoing liver surgery［j］. liver int, 2007,27(1) :26-39.
［7］ massicotte l, lenis s, thibeault l, et al. effect of low central venous pressure and phlebotomy on blood product transfusion requirements during liver transplantations［j］. liver transpl, 2006,12(1) :117-123.
［8］ chouker a, schachtner1 t, schauer r. et al. effects of pringle manoeuvre and ischaemic preconditioning on haemodynamic stability in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial［j］. br j anaesth, 2004,93(2):204-211.
［9］ eyraud d, richard o, borie dc, et al. hemodynamic and hormonal responses to the sudden interruption of caval flow: insights from a prospective study of hepatic vascular exclusion during major liver resections［j］. anesth analg, 2002,95(5):1173-1178.
［10］ schroeder ra, collins bh, tuttlenewhall e, et al. intraoperative fluid management during orthotopic liver transplantation［j］. j cardiothorac vasc anesth, 2004,18(4):438-441.
［11］ soonawalla zf, stratopoulos c, stoneham m, et al. role of the reversetrendelenberg patient position in maintaining lowcvp anaesthesia during liver resections［j］. langenbecks arch surg, 2008, 393(2) :195-198.
