摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术结石漏入腹腔的原因及防治对策。方法：回顾性分析我院1998年至2007年1 200例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）结石漏入腹腔的临床资料。结果：1 200例lc共发生结石漏入腹腔61例，随访1～8年，无腹腔脓肿、窦道形成等并发症发生。结论：lc术中胆囊分破、取出时撕破、血管钳扩开戳孔时刺破胆囊是结石漏入腹腔的主要原因，术中避免以上情况的发生并将漏入腹腔结石取净是避免术后并发症发生的关键。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜，并发症；腹腔；残留结石
the cause and strategy of falling into the abdominal cavity of calculus during the laparoscopic cholecystectomy
li dongsheng,huang fangwei,lu rongsen.
the people's hospital of xinyi city,xinyi 525300,china
【abstract】 ｏbjective:to explore the cause and strategy of falling into the abdominal cavity of calculus during the laparoscopic cholecystectomy(lc).methods:the clinical data of 1 200 cases of lc with calculus falling into the adbominal cavity were analyzed respectively from 1998 to 2007.results:the falling into abdominal cavity of calculus happened in 61 of 1 200 cases.there are no complications of peritoneal abscess and sinus during the following up of 1 to 8 years.conclusions:the rupture of gallbladder when dissecting it from the liver and taking it out from the abdominal cavity is the main cause of falling into the abdominal cavity of calculus.to avoid the rupture of gallbladder and remove all the calculus falling into abdominal cavity are the key of avoiding complications postoperatively.
【key words】 cholecystectomy，laparoscopic;complication;abdominal cavity;calculus
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc）由于与开腹胆囊切除术相比使用器械及操作方法存在差异，由其所引起的并发症亦引起了国内外医学界的关注。WwW.11665.COM近年来有关lc术后腹腔残留结石引起的腹腔脓肿、窦道形成的个案报道较多［13］。本文现对lc术后腹腔残留结石发生的原因、预防措施及处理方法进行探讨。
1 临床资料
我院1998年～2007年7月共完成1 200例lc，男372例，女828例，26～87岁，平均57.6岁。其中慢性胆囊炎1 013例，急性胆囊炎113例，萎缩性胆囊炎74例。本组共发生结石落入腹腔61例，其发生率约为5%，其中包括急性胆囊炎36例，慢性萎缩性胆囊炎12例，慢性胆囊炎13例。其发生的原因为：lc术中胆囊分破所致23例，钳夹胆囊时胆囊管钛夹碰落6例，自戳孔取出胆囊时撕破14例，分离钳刺破胆囊18例。lc术中落入腹腔结石多全部取出，腹腔残留结石患者确切例数不甚清楚，估计不超过3例，其发生率为4%。随访1～8年，无腹腔脓肿、窦道形成等并发症出现。
2 讨论
lc术中腹腔残留结石引起的并发症并非罕见。但有关lc术中结石落入腹腔的发生原因、预防措施方面的文献较少，有关lc术中结石落入腹腔而未能全部取出是否中转开腹更存在争议［4，5］。
lc术中结石落入腹腔的发生率由于病例选择，术者技术熟练程度、术式、使用器械习惯的不同而存在较大差别。一般术者操作熟练，lc术中结石漏入腹腔的发生率就低。急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎或慢性胆囊炎伴充满型小结石患者lc术中胆囊易分破，结石漏入腹腔的发生率就高。杜景平等［3］报道lc术中结石落入腹腔的发生率不超过0.5%；mcdonald等［1］认为lc术中结石落入腹腔的发生率为10%～40%。lc术中胆囊分破、结石落入腹腔是由于游离胆囊管时将其分破、钳夹胆囊侧胆囊管的钛夹脱落或取出胆囊时将其撕破所致。腹壁戳孔过小扩开时血管钳将其戳破亦是主要原因［1］。游离胆囊或取出标本时是穿破胆囊结石漏入腹腔的主要时期，主要发生在急性胆囊炎或慢性胆囊炎伴充满型小结石的病例。lc术中一般胆囊分破后结石易取出，但急性胆囊炎患者lc术中胆囊分破后结石浸没于腹腔积血中，寻找时被网膜遮掩，易残留于腹腔、慢性萎缩性胆囊炎患者胆囊分破时结石易破碎成屑状，又因胆囊有较多渗血，全部找到较困难。而胆囊自腹壁戳孔取出时挤破，结石漏入腹腔播散面积较广，更易使结石残留于腹腔。
lc术中防止胆囊分破或取出时撕破是预防结石漏入腹腔的关键。胆囊分破、结石落入腹腔后采取必要的处理措施（全部取出）是减少腹腔残留结石的关键。有关预防lc术后结石漏入腹腔的方法，regoly等［4］认为：（1）严格掌握手术适应证，初学者应选择胆囊结石大小适中、分破后易于取出、非急性胆囊炎病例；（2）游离胆囊时应认清胆囊床解剖层次，电凝钩钩起组织不宜过多，确保无粘膜层，呈蚁蚀样逐点分离，避免钩破；（3）牵拉平嘴钳需均匀用力，与胆囊床作对抗牵引；（4）胆囊充盈张力较高，特别是有炎症反应质地脆弱时避免扭曲、暴力撕拉；（5）术前仔细阅读b超及ct片，如胆囊结石过大或过多，应先扩大戳孔，用血管钳扩开腹壁筋膜及腹膜，然后钳取胆囊；取出部分胆囊颈后如胆囊体嵌入戳孔致取出困难，应伸入手指探查戳孔，根据嵌顿部位重新扩大戳孔，避免暴力；（6）如切下的胆囊炎症严重，甚至坏疽，可将其装入标本袋以便完整取出。在取出胆囊时，如遇胆囊结石过多过大，可先将胆囊提出腹壁吸尽胆汁，耐心夹碎并取出胆囊内结石，再将胆囊完整取出，必要时可适当扩大戳孔，以利操作。lc术中一旦胆囊分破，应立即钳夹、缝合或圈套封闭破口，虽不能完全控制胆汁泄漏，却能避免胆石漏出。一旦结石漏出，亦将结石逐个取出。对能从穿刺套管直接取出的结石，后一种方法更为简便。lc术中胆囊分破自腹腔取出时，应先扩大戳孔，然后夹住破口取出，避免结石自破口落入腹腔。取尽结石后，应用生理盐水反复冲洗术野，并放置引流管建立通畅引流。
腹腔残留结石的临床表现存在较大差异，lc术后患者恢复欠佳，出现腹痛、腹部不适、低热、无其他原因可以解释时，应想到腹腔残留结石的可能。b超及ct检查是协助诊断lc术后腹腔残留结石的可*方法。lc术后腹腔残留结石引起腹腔脓肿的治疗依赖于剖腹探查，其他并发症应根据临床症状及病理改变作出相应处理。ct导向下的经皮穿刺脓肿引流取石术因创伤小、患者痛苦少，疗效确实可*而广为接受。lc术中落入腹腔结石过多或过大，因腹腔脏器大网膜遮掩未能全部取出是否中转开腹尚存争议。welch等［5］报道12例lc中胆囊分破、结石落入腹腔、部分结石未完全取出的病例，术后患者均无明显不适。鉴于lc术后腹腔残留结石发生率相当高，但引起临床症状的病例并不多，多数患者表现为没有症状的静息残留结石，我们认为对lc术中胆囊分破、结石落入腹腔未能全部取出的患者可严密观察随访，不必为此中转开腹。
总之，lc术中胆囊分破、取出时撕破、因戳孔过小血管钳扩开时刺破致结石漏入腹腔而未能全部取出是腹腔残留结石的主要原因。lc术中胆囊分破、结石落入腹腔后采取必要处理措施全部取出是减少或避免腹腔残留结石发生的重要步骤。
【参考文献】
［1］ mcdonald mp,munson jl,saider l,et al.consequence of lost gallstone［j］.surg endosc,1997,11(2)：774777.
［2］ catarci m,zaraca f,scaccia m,et al.lost intraperitoneal stones after laparoscopic cholecystectomy:harmless sequelar or reason for reoperation［j］.surg laparosc endosc,1993,3(4):318322.
［3］ 杜景平，刘朝书，罗锋.腹腔镜胆囊切除术后腹腔残留结石的临床表现和治疗［j］.腹腔镜外科杂志,1999,4(3):911.
［4］ regoly mj,ihasz m.the sequelae of retained or lost stones:a complication of laparoscopic cholecystectomy［j］.surg endosc,1995,9(8):931932.
［5］ welch n,hinder ra,fitzgibbons rj,et al.gallstones inperitoneal cavity:a clinical and experimental study［j］.surg laparosc endosc,1991,1:246247.
