【关键词】 mirizzi综合征
因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿引起肝总管梗阻称为mirizzi综合征。该病术前诊断困难，术中操作难度较大，处理不慎可致胆管损伤。现将我院1999年1月至2006年8月经手术证实的21例mirizzi综合征总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组21例，男8例，女13例；中位年龄52岁（31～86岁）。病程8个月至26年。反复发作性上腹痛伴黄疸者18例，上腹痛伴发热者2例，仅上腹痛者1例。
1.2 辅助检查
实验室检查tb升高者19例，alp升高者14例。b超检查21例，均提示胆囊炎、胆囊结石、肝内胆管扩张，其中胆囊萎缩11例，胆总管结石6例。经mrcp检查12例，6例诊断为mirizzi综合征，1例联合ct与ercp检查提示萎缩性胆囊炎、肝门部胆管狭窄，怀疑胆管癌。21例均经术中探查、造影确诊。按csendes分型，ⅰ型15例，ⅱ型4例，ⅲ型1例，ⅳ型1例。
1.3 手术方法
15例开腹手术，其中5例由腹腔镜探查后直接中转，1例腹腔镜下胆囊三角出血后中转。Www.11665.cOM具体方式：ⅰ型中6例行胆囊切除术，3例行胆囊大部分切除术，ⅱ型中3例行瘘口直接修补、胆囊切除术，1例ⅱ型及1例ⅲ型行胆囊皮瓣修补瘘口、胆囊胃瘘修补、胆囊结肠瘘修补、t管引流术，1例ⅳ型行肝总管空肠roux-en-y吻合术。6例ⅰ型行lc。
2 结果
全组共4例出现胆瘘，经腹腔引流后治愈。1例术后6个月t管滑脱导致胆管狭窄而再次手术治愈，1例1年后并发胆管癌死亡。19例随访8个月至9年，均健康生存。
3 讨论
mirizzi综合征是胆囊结石的一种少见并发症，其特点是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，引起肝总管狭窄、梗阻，并发胆囊炎、阻塞性黄疸和肝功能损害。其发病原因如下：（1）与肝总管并行的胆囊管解剖位置变异；（2）胆囊管或胆囊颈结石嵌顿； （3）结石压迫肝总管；（4）胆囊三角炎症。胆囊结石伴胆囊炎反复发作，导致结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈，胆囊管与肝总管间炎性粘连，引起狭窄、梗阻，进而肝总管溃疡、坏死，最后形成胆囊内瘘［1-2］。
3.1 诊断
mirizzi综合征术前诊断率低，与胆总管结石难以鉴别，其诊断主要依靠影像学检查。若b超发现胆囊萎缩合并肝内胆管扩张或两个平行的胆管结构，可考虑为mirizzi综合征。但这仅能提供诊断线索，难以明确胆囊瘘管的大小、部位。本组2例术前经b超诊断为mirizzi综合征，准确率为10%（2/21）。
ercp能直接显示胆道系统及明确病理改变后的胆管结构关系，但它是一种有创检查，操作难度较大，并发症重，不易推广。mrcp以其无创伤的最大优势逐渐成为一种更好的选择。其缺点是不能发现瘘口以及进行支架的安放。本组共12例经mrcp检查，6例确诊为mirizzi综合征。
术中胆道造影既可明确诊断，更能避免胆管损伤，减少胆道的阴性探查。本组术中胆道造影全部证实为mirizzi综合征，其中1例合并胆囊胃瘘及结肠瘘。全组无一例发生胆管损伤。
3.2 治疗方式的选择
mirizzi综合征的治疗应遵循以下原则： 切除胆囊、 取出结石、 解除梗阻、 修复胆管、 通畅引流。开腹手术是mirizzi综合征的首选方法。ⅰ型患者， 争取完整切除胆囊，若胆囊三角致密粘连， 逆行切除大部分胆囊， 残余胆囊黏膜用电刀或石炭酸破坏。ⅱ型及部分ⅲ型患者行瘘口直接修补或胆囊带蒂皮瓣修补、 t管引流术。ⅳ型患者行肝总管空肠roux-en-y吻合术。手术时先从胆囊底部开始，向下分离胆囊体部，到胆囊壶腹部、胆囊三角处谨慎解剖。先不切除胆囊，可切开胆囊颈部取出结石，经胆囊管行胆道造影，明确其类型后决定下一步手术方式。这对于ⅲ、ⅳ型患者非常重要，既可明确瘘口大小、部位，又可避免先切除胆囊造成无组织修补的尴尬局面。
腹腔镜在mirizzi综合征手术中的应用被许多外科医师列为禁忌［3］。近年随着腹腔镜外科的飞速发展，相关报道越来越多。腹腔镜在mirizzi综合征中的应用主要集中在ⅰ型，其效果肯定，胆管损伤率低，符合微创手术的初衷［4］。但是ⅱ、ⅲ、ⅳ型mirizzi综合征胆囊三角粘连重，多需精细的肝门部解剖、复杂的胆管成形。因此，在腹腔镜下探查后应果断中转，避免不必要的胆管损伤。
【参考文献】
［1］何晓东，赵玉沛，高鹏，等.mirizzi综合征的外科诊治体会.中华肝胆外科杂志，2001，7（5）:278-279.
［2］李震东，马清涌，刘青光，等.mirizzi综合征的临床病理特征及外科治疗选择.中国综合临床，2006，22（5）:428-430.
［3］张震波，杨福泉，冯伟.腹腔镜手术治疗mirizzi综合征38例报告.中国内镜杂志，2006，12（2）：175-176.
