【摘要】 目的 总结创伤性肾包膜下血肿的临床特点及诊疗策略。方法 选择18例创伤性肾包膜下血肿病例,其中外伤性肾包膜下血肿13例，医源性肾包膜下血肿5例,分析ct和b超检查结果，分别选择保守治疗、b超引导下经皮穿刺引流治疗和手术探查治疗。结果 18例中选择保守治疗11例，选择微创治疗5例，手术探查2例。2例手术探查者由于肾包膜下血肿和肾创伤严重均实施肾切除术。保守治疗和微创治疗的16例随访1～5年，14例愈后良好，保守治疗组有2例在1年后复查有不同程度的肾萎缩，患肾功能减低。18例均无肾性高血压、肾积水和肾脏感染的发生。结论 医源性肾包膜下血肿是由于诊疗过程中操作不规范所致，13例外伤性肾包膜下血肿，有9例肾合并有其它肾脏疾病，ct和b超检查是诊断肾包膜下血肿并明确血肿严重程度的主要检查方法，根据肾包膜下血肿的严重程度分别选择保守治疗和微创治疗可取得良好的治疗效果，应严格掌握手术探查指征。
【关键词】 肾创伤;肾包膜;血肿
diagnosis and management of traumatic renal subcapsular hematoma
yang baolong,guan weimin,zhao yubo,et al.
(department of urology,navy general hospital of pla,beijing 100037，china)
abstract： objective to summarize the clinical characteristics and treatment method for diagnosis and treatment of traumatic renal subcapsular hematoma.methods totally 18 cases of traumatic renal subcapsular hematoma (13 cases due to external injury and 5 iatrogenic cases ) were treated with conservative treatment,minimally invasive treatment and surgical exploration respectively according to the results of ct and us examination.results conservative treatment,minimally invasive treatment and surgical exploration were undertaken respectively in 11 cases,5 cases and 2 cases.two cases with surgical exploration underwent nephrectomy due to traumatic renal subcapsular hematoma and serious renal wound.other 16 cases including 11 cases with surgical exploration and 5 cases with minimally invasive therapy were followed up for 15 years,and good prognosis was obtained in 14 cases.two cases in the conservative treatment group were found renal atrophy to some extent and renal function decreased after 1 year.renal hypertension,hydronephrosis and renal infection were not detected in all cases.conclusion iatrogenic renal subcapsular hematoma is due to irregular manipulation of diagnosis and treatment,and traumatic renal subcapsular hematoma is always complicated with other renal diseases.ct and ultrasound examination are the major means to detect renal hematoma and determine severity degree.good curative effect can be obtained if conservative treatment and minimally invasive treatment are selected according to the severity degree of renal hematoma.surgical exploration indication should be strictly mastered.
key words:renal injury;renal capsule;hematoma
肾包膜下血肿是肾损伤出血较多并积聚于肾包膜下，严重时可发生肾包膜破裂大出血，急诊手术易增加失肾率，甚至危及生命。WwW.11665.cOm远期可发生肾萎缩、肾积水、肾性高血压和肾脏感染等并发症[1，2]。本文总结1999年1月～2008年5月收治的创伤致肾包膜下血肿18例，就其临床特点及诊疗体会报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组18例，男性6例，女性12例;年龄25～74岁，平均42岁。肾损伤原因：体外冲击波碎石治疗导致肾损伤3例，肾逆行插管造影致肾损伤2例，腰背部击打伤7例，跌落伤6例。18例均为闭合性损伤，右肾11例，左肾7例，无并发肾脏以外的其它脏器损伤。临床表现均有不同程度的患侧腰背部胀痛，肾区饱满或上腹部包块。肉眼血尿15例，镜下血尿3例。18例均行b超和ct检查，b超检查提示肾包膜下有带状低回声或低回声(无回声)与强回声混杂的血肿，肾实质裂伤阳性发现8例;ct检查提示肾周边呈不同程度的带状低密度影像，肾实质裂伤阳性发现11例。根据b超和ct检查血肿介于5.5cm×3.4cm×2.2cm～10.5cm×6.3cm×5.3cm之间，检查发现合并有肾结石5例、肾囊肿4例、肾血管平滑肌脂肪瘤7例。
2 治疗方法
本组11例肾包膜下血肿较轻者采取保守治疗，绝对卧床休息，予输液、输血、止血，应用抗菌素预防感染，同时服用缓泻剂预防大便干燥等治疗，在治疗期间密切注意病情变化。5例较重患者经b超、ct和x线检查，排除肾脏以外的其它脏器损伤，在密切观察生命体征、检测血红蛋白和血细胞比容、b超和ct检查了解血肿有无增大、排除了手术探查指征的前提下保守治疗2周，肾出血完全停止后，在b超引导下行经皮穿刺置管引流术，充分引流肾包膜下积血，并用生理盐水500ml加庆大霉素16万u和肝素12500u的混悬液间断冲洗，确保引流管通畅，记录每日引流量，引流量<3～5ml，72小时拔除引流管。2例肾包膜下血肿合并肾实质严重损伤者实施手术探查而切除患肾。
结 果
本组18例，对11例较轻肾包膜下血肿患者采取保守治疗，经治疗期间密切临床观察、血红蛋白和血细胞比容检测、b超和ct检查结果显示病情明显好转，血肿无增大。对5例肾包膜下血肿较重，b超和ct检查估计出血量>30～50ml者实施经皮肾穿刺引流术，术后24小时引流出陈旧性积血40～150ml，平均87ml。此后引流量逐渐减少，腰部及侧腹部胀痛在引流后5～7日缓解或消失。复查b超和ct无明显血肿影像，且引流量<3～5ml后72小时拔除引流管。观查3～5天，体温正常予以出院。16例中有14例随访1～5年，患侧肾与健侧肾对比有1例患肾体积轻度缩小，1例明显缩小，患肾功能检查减低，该2例患者均为保守治疗者。本组随访的14例患者无肾性高血压、肾积水和继发感染发生。2例肾损伤严重实施患肾切除术者，术后复查对侧肾功能正常。
讨 论
1 病因与发病机制
肾包膜下血肿是指肾被膜和肾实质之间的血肿，是由于肾或肾包膜血管破裂所致，本病临床较少见。外伤是导致包膜下血肿发生的直接原因，但检查发现多数患者常常合并有其它肾脏病变、血液病或心脏病行抗凝治疗等出血诱因，报道最多见的病因是合并肾肿瘤、血管性疾病、泌尿系结石和感染性疾病[3-6]。肾结石直接压迫肾盂引起局部组织坏死，输尿管结石、肾盂输尿管交界处狭窄或结石梗阻、肿瘤等引起重度肾积水，致肾盂内压力急剧增加，肾盂静脉破裂;肿瘤浸润或感染等原因引起血栓形成致肾实质局部坏死、破溃;肾血管性病变之异常的血管破裂等，出血进而穿破肾包膜或肾盂造成肾破裂出血。本组18例有16例合并有其它肾脏疾病，其中合并有肾血管平滑肌脂肪瘤7例、肾或输尿管结石5例、肾囊肿4例。
2 临床特征
肾包膜下血肿的临床表现取决于出血程度和持续时间。典型的临床特点有:腰痛(侧腹痛) 、腹部肿块、内出血征等3大症状。本组除此表现外,尚有以下特点:起病较急,病程较长,可伴有肉眼血尿、低热和消化道症状(如恶心、呕吐等) 。
3 诊断
本病诊断主要根据病史及影像学检查。外伤后出现典型的临床特点：腰痛(侧腹痛)、腹部肿块及内出血症状是诊断肾包膜下血肿的重要线索。临床上不应仅满足于肾包膜下血肿的诊断, 而明确血肿的大小、肾实质有无裂伤及裂伤的程度更为关键。要明确这些问题主要依据影像学检查。b超既可发现肾包膜下血肿大小,也可初步诊断肾裂伤的程度,具有经济、快捷、无创,实施检查基本不受患者病情限制等优点,应作为首选[3，7]。静脉尿路造影对肾包膜下血肿诊断意义不大, 对合并严重肾裂伤及尿外渗有一定价值,但受患者病情条件限制,临床较少采用。ct或mri检查均可评估血肿大小和肾实质损伤程度。由于在血肿急性期mri检查的临床价值不如ct检查[7],且ct检查需时短,故ct是最具诊断价值的方法,既能准确迅速显示肾包膜下血肿的程度及范围,也能较准确地对肾裂伤进行分类诊断,明显优于b超检查。本组资料也显示ct对肾包膜下巨大血肿患者肾裂伤阳性检出率明显高于b超。ct检查18例,肾裂伤阳性检出11例,而b超检查18例仅发现8例。对b超检查发现肾包膜下血肿者均应行ct检查,进一步明确血肿的大小和肾实质损伤的程度。
4 治疗
治疗的主要目的是最大程度地保护有功能的肾组织, 尽量减少并发症和后遗症。其方法的选择取决于肾包膜下出血和肾实质裂伤的严重程度。基于多数病例出血后由于肾包膜内压力增大,出血均能自行停止,应尽量避免急诊手术探查。急诊手术探查会明显增加肾切除率,且能进一步加重肾损伤，本组有2例肾包膜下血肿合并肾实质严重损伤者实施手术探查而切除患肾。对患者伤后出现下列情况者应及时手术探查:(1)合并腹腔脏器破裂伤;(2)出血量较大,经积极输血、输液、抗休克不能纠正或血压不稳者;(3)腰腹部包块逐渐增大或血肿破裂者;(4)严重尿外渗并发感染者;(5)患肾合并有恶性肿瘤者。因此,对肾包膜下巨大血肿应首选保守治疗,在保守治疗程中应绝对卧床休息,密切观察血肿的变化,时刻警惕肾包膜下巨大血肿破裂大出血的可能。而采用保守治疗,血肿自行吸收时间长,肾实质长时间受压容易损害肾功能,出现继发性高血压及感染等。本组保守治疗者复查发现有2例肾实质萎缩,患肾功能减退。近年有学者对肾包膜下巨大血肿患者行经皮穿刺引流治疗效果满意[1，3，7]。我们体会到采取该方法应注意以下几点:(1)穿刺时机应选择伤后2周肾活动性出血自限时,对有明显活动性肾出血,穿刺引流不利于肾脏自限性止血,一般应慎用;(2)引流管的尖端有孔的位置应尽可能放置在血肿的中央,靠近肾实质,肝素可能诱发肾出血,靠近肾包膜不利于引流;(3)确保引流管通畅,每天应通过引流管冲洗血肿腔2～3次,冲洗时应严格无菌操作,避免医源性感染;(4)治疗期间定期复查b超或ct,了解血肿的治疗效果以及引流管的位置,对引流管位置不佳者,应及时调整。本组18例中有5例选用超声引导下穿刺置管引流,均痊愈出院。随访1～5年无并发症及后遗症。因此,我们认为,对外伤性肾包膜下巨大血肿患者均应首选保守治疗,避免急诊手术探查。经保守治疗病情稳定后2周行超声引导下经皮穿刺置管引流术,既可避免肾探查和肾切除的风险,也能达到清除血肿,解除肾组织受压,防止肾功能受损以及高血压、尿路感染等并发症,是较为理想的治疗方法。
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