【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治的经验。方法 回顾性分析大坪医院自1997年7月～2007年1月37例术中出现急性脑膨出的重型颅脑损伤患者的临床资料。结果 ct复查示迟发性颅内血肿26例，弥漫性脑肿胀7例，挫裂伤脑水肿2例;另2例未行ct复查原因不清。对侧钻孔确认后直接开颅7例，手术过程中复查ct后手术5例，关颅后复查ct再手术20例，未复查切除脑叶者2例。死亡7例，包括4例弥漫性脑肿胀患者。伤后半年gos评估，植物生存1例，重残3例，中残6例，良好20例。结论术中出现脑膨出时，首先考虑对侧迟发性颅内血肿可能，对侧可疑部位钻孔探查手术，或快速ct复查，明确诊断后再次手术。梯度减压开颅、异丙酚麻醉、控制性低血压及去骨瓣减压是防治弥漫性脑肿胀的救治措施。
【关键词】 颅脑损伤; 脑膨出;颅内血肿;脑肿胀
management of intraoperative acute encephalocele during clot evacuation in severe brain injury
xu lunshan,xu minhui,chen guangxin,et al.
(department of neurosurgery,institute of surgery research，daping hospital，third mililtary medical university，
chongqing 400042,china)
abstract： objective to summarize the causes and strategies of management of intraoperative acute encephalocele in severe brain injury.methods during a tenyear period(july 1997jan 2007),the clinical diagnosis,operative events,and ct findings in 37 cases suffering from acute open brain herniation were reviewed.results the intraoperative acute encephalocele occurred in 37 patients with severe brain injury,among whom,26 suffered from delayed intracranial hematomas,7 from acute diffuse brain swelling,and 3 from delayed onset of massive oedema around the contusion.a contralateral craniectomy was performed after trepanation without ct scan in 7 patients,in 5 patients ct was performed before scalp closure,2 underwent a lobectomy without ct scan,while the other 20 cases had consecutive surgeries according to the fingdings of ct scan after scalp closure.of the 37 cases with intraoperative acute encephalocele,20 patients had a good outcome,6 moderately disabled,3 severely disabled,1 survived as persistent vegetative state,and 7 died.conclusion intraoperative acute encephalocele is mainly caused by delayed intracranial hematomas.it should be effectively treated by early craniotomy after diagnosis by emergency ct scan,or trepanation according to the skull fracture immediately.the ictus due to acute brain swelling should be treated with corresponding measures,including gradient decompressive craniectomy,controlled hypotension and propofol infusion to cut down the risk of acute brain encephalocele.
key words：brain injury;encephalocele;delayed intracranial hematoma;brain swelling
术中急性脑膨出是影响重型颅脑损伤临床救治效果的棘手问题，常见于重型颅脑损伤手术治疗，若未得以有效控制，死亡率很高。WwW.11665.COm本文分析了大坪医院自1997年7月～2007年1月收治的37例术中出现急性脑膨出的重型颅脑损伤患者的临床资料，着重进行临床救治经验的总结和探讨。
临床资料
1 一般资料
本组37例，男性29例，女性8例;年龄18～65岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤25例，高处坠落伤9例，跌伤3 例。所有病例入院时均呈昏迷状态，有中间清醒期者6例;瞳孔散大光反应消失：单侧28例，双侧4例。37例中单侧肢体瘫痪19例，巴宾斯基征阳性13例，颅骨线性骨折14例。伤后24小时内首次ct示：额颞广泛脑挫裂伤2例;单侧薄层硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤4例;脑挫裂伤、脑内血肿4例;颅内血肿伴脑挫裂伤27例，其中双侧颅内血肿11例。本组无单纯硬膜外血肿。gcs评分3～5分16例，6～8分21例。
2 手术方法
本组做好开颅准备，快速甘露醇、速尿脱水后，全麻下先在血肿中心处钻孔减压，而后常规快速开颅，行开颅血肿清除术。术中切开硬膜后，迅速出现脑膨出者14例：直接切除脑叶后关颅2例;探查对侧处理原小血肿或骨折线附近钻孔，确认为硬膜外血肿4例，硬膜下血肿2例，直接行去骨瓣减压1例;切口覆盖后急查ct明确诊断后手术5例，其中迟发性血肿清除术2例，脑肿胀予去骨瓣减压术2例，脑挫裂伤水肿予挫伤脑组织清除及去骨瓣减压手术1例。渐进式脑膨出23例：术中探查清除远隔部位硬膜外血肿3例;快速关颅后急查ct再手术20例，其中对侧硬膜外血肿扩大或迟发性颅内血肿予血肿清除及去骨瓣减压11例，弥漫性脑肿胀予异丙酚、甘露醇伍用速尿脱水、控制性低血压及去骨瓣减压术7例，挫裂伤脑水肿予挫裂伤脑组织清除及去骨瓣减压术2例。
3 术后治疗
除2例脑膨出直接切除脑叶失去ct复查机会外，术后均予ct复查，对弥漫性脑肿胀和脑水肿病例，继续予甘露醇伍用速尿脱水，交替控制性低血压及防治并发症等治疗，本组未实施亚低温治疗。
结果
本组死亡7例，其中早期行脑叶切除后未行ct复查致死因不清2例，弥漫性脑肿胀术后5天内死亡4例，硬膜下血肿清除中发现颅底出血且止血无效死亡1例。30例存活病例伤后半年gos评估，植物生存1例，重度残疾3例，中度残疾6例，良好20例。讨 论
术中急性脑膨出常见于重型颅脑损伤术中，是影响重型颅脑损伤救治效果的棘手问题，常被认为是脑肿胀而促使术者强行关颅或切除脑叶后仓促关颅结束手术，且因病情变化快，预后差而失去ct复查机会。当前交通伤已成为颅脑损伤的主要致伤因素，有些受伤机制复杂，常可先后出现多种病理改变，其中双侧颅内血肿并非少见，部分病例表现为术中急性脑膨出。各种原因均可导致术中脑膨出，除体位、气管插管欠妥外，包括迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑挫裂伤脑水肿、多发伤合并低氧低血压、脑干损伤及不合理开颅次序等，文献报道更常见的是迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀[1]。当对侧存在颅内血肿时，剪开术侧硬膜可导致快速脑膨出，多认为与快速减压有关，因而有人提出梯度减压或分次减压以减低骨窗部位脑组织的顺应性，预防迟发性血肿[2]。
迟发性颅内血肿是复杂外伤救治的重点，及时快速施治可降低重型颅脑损伤死亡率[3]。本组37例均为减压术中发生脑膨出，复查ct或直接对侧开颅结果提示多数为原对侧血肿扩大或迟发性颅内血肿，脑水肿、脑肿胀者为少数。迟发性硬膜外血肿术前大多可预示，骨折线即为一重要预示因素，应重视术前骨窗位片的阅读。对单侧颅内血肿，对侧存在骨折线的重型颅脑损伤患者若术中发生急性脑膨出，需警惕对侧迟发性颅内血肿形成，手术时需作好对侧手术准备，备皮及设计拟钻孔手术切口，及时变换手术部位，根据术前骨折线钻孔确认，必要时带气管插管球囊辅助呼吸急诊ct检查。ct复查是术中脑肿胀最有价值而易行的诊断措施[4]，甚至可在手术过程中即行颅脑ct复查而后再返回手术室再次手术[5]。本组死亡率低，可能与我院绿色通道手术快，对术中脑膨出不先考虑因急性脑肿胀所致，而是及时钻孔探查或ct复查明确诊断及时处理有关。
对非血肿者，以弥漫性脑肿胀多见，也与快速减压有关，当桥脑蓝斑、中脑网状结构和丘脑下等血管运动中枢损害，致血管自主调节功能丧失后麻痹，快速减压后血管压力突然降低引起血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。术前平均动脉压>140mmhg和薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑挫裂伤、中线移位>5mm者是术中发生急性脑膨出的预警信号[6，7]。治疗措施包括确认气管内插管和头部的位置正确、过度通气、巴比妥钠、硫喷妥钠、甘露醇与速尿联合强力脱水、控制性低血压及行去骨瓣减压术等。但过度通气没有直接证据证明可改善术中急性脑膨出，且存在因减少正常脑组织的血流量而影响脑氧供，所以一般仅短暂应用。巴比妥钠和硫喷妥钠虽广泛应用，但并不能明显改善脑肿胀，且可致延迟苏醒、免疫抑制和电解质紊乱。异丙酚可降低脑代谢率和脑血流量，进而减低颅内压和平均动脉压，还兼具神经保护作用与谷氨酸受体拮抗剂和γ氨基丁酸受体激动剂作用，可防治非外伤性术中脑膨出[8]，值得进一步实践总结。标准去骨瓣减压可使80%病例颅内压降至20mmhg以下[7]。脑叶切除有争议，仅在各种治疗无效时考虑。本组对类似病例术前不采取吸入麻醉，仅予异丙酚静脉麻醉。采取梯度减压开颅，以防颅内压快速下降，先于血肿中心钻孔切开硬膜减压，而后再快速开颅。对7例ct证实的弥漫性脑肿胀患者，在异丙酚维持下将收缩压低血压维持在90mmhg左右，2～4分钟后恢复到原来的水平，反复2～3次直到膨出缓解[9]，同时侧重于侧颅底骨质切除的大骨瓣减压，救治存活了4例。
我们总结的经验如下：(1)术前分析受伤机制，详细阅片，特别是骨窗位片，当血肿对侧有骨折线时均应予高度重视，术前备皮、消毒均要考虑双侧开颅准备;(2)梯度减压开颅步骤：术前脱水→血肿中心钻孔减压→骨瓣开颅→脑膜减张缝合去骨瓣减压;(3)术中出现脑膨出者，意识到有原血肿扩大或迟发性颅内血肿可能时，行探查手术或快速ct复查，明确诊断后再返回手术室;(4)颅内多发血肿手术的开颅顺序选择十分重要，一般优先处理硬膜外血肿;(5)对可疑脑肿胀脑膨出者，与麻醉医师协作异丙酚静脉麻醉，避免吸入麻醉。随着术中ct的引入，术中急性脑膨出问题将逐步得以明确病因并及时救治。
【参考文献】
[1]李京湘,向鹏,印达宁,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[j].南华大学学报医学版，2006，34(1):132-134.
[2]洪映标,蔡少明.重型颅脑损伤的手术治疗[j].中国实用神经疾病杂志，2006，9(3):24-26.
[3]ortegamartínez m,fernándezportales i,gómez perals lf,et al.contralateral extradural hematoma during evacuation of a previous one[j].neurocirugia(astur)，2004，15(5):468-471.
[4]cohen je,rajz g,itshayek e,et al.bilateral acute epidural hematoma after evacuation of acute subdural hematoma: brain shift and the dynamics of extraaxial collections[j].neurol res，2004，26(7):763-766.
[5]matsuno a,katayama h,wada h,et al.significance of consecutive bilateral surgeries for patients with acute subdural hematoma who develop contralateral acute epior subdural hematoma[j].surg neurol，2003，60(1):23-30.
[6]saito t,kushi h,makino k,et al.the risk factors for the occurrence of acute brain swelling in acute subdural hematoma[j].acta neurochir suppl，2003，86:351-354.
[7]aarabi b,hesdorffer dc,ahn es,et al.outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[j].j neurosurg，2006，104(4):469-479.
[8]hemanshu p,mary a,neerja j,et al.acute open brain herniation during elective tumour resection[j].internet j anesthesiology,2007,11(2):125-128.
