【摘要】 目的 研究开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效的影响及护理对策，以期降低其死亡率，提高幸存者生活质量。方法 对2005年～2009年收治的60例重型颅脑损伤开颅手术病人进行回顾性分析，其中术后并发肺部感染及无肺部感染各30例，以gcs比较两组近期疗效评价生命预后；以adl评价功能预后，思考护理对策。结果 肺部感染组近期疗效（gcs）及日常生活能力（adl）明显差于无肺部感染组（p<0.01）死亡率明显高于无肺部感染组（p<0.05）。结论 开颅术后并发肺部感染对重型颅脑损伤疗效，有非常明显的副影响，而优质规范的护理是防治肺部感染不可缺少的重要环节。
【关键词】 护理 重型颅脑损伤 肺部感染 gcs adl
1 资料与方法
1.1病例选择标准①2005年～2009年收治的急性重型颅脑损伤（gcs≤8分）②年龄16～64岁③受伤至手术时间在24小时内④完成了完整规范的病历病有出院后随访（2～3月）记录可查⑤严重复合伤病例不在此列。
1.2 临床资料 选择符合上述标准共60例。WwW.11665.cOm30例开颅术后并发肺部感染，根据症状、体征、肺部x线检查等确诊，其中男21例，女9例，平均年龄32.2±1.57岁；无肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年龄33.4±1.61岁。两组平均年龄经t检验无显著差异（t＝0.138 p＞0.05）。两组病人均按《颅脑损伤临床救治指南》[1]规定的手术指征、术式进行了开颅手术，两组间有明显的可比性。
1.3疗效评定 ①以格拉斯哥评分（gcs）[1、3]，对照两组近期疗效，评价生命预后。②随访2～3月以日常生活能力（adl）[2、3]评价功能预后。
2 结果
2.1近期疗效 术后第1天两组gcs无显著性差异（p＞0.05）术后第7天肺部感染组gcs平均7±0.35，无肺部感染组平均9±0.35，（t=13.2 p<0.01）。术后第14天，肺部感染组gcs平均8±0.36，无肺部感染组gcs平均11±0.35（t=19.7 p<0.01）。
2.2死亡率 手术两周后肺部感染组死亡8例（26.67%），无肺部感染组死亡2例（6.67%）（x2=3.94 p<0.05）。
2.3随访2～3月
良好率（adl1～adl3）：肺部感染组40.91%（9/22），无肺部感染组96.42%（27/28）（x2=16.1 p<0.01）。
不良率（adl4～adl5）：肺部感染组59.09%（13/22），无肺部感染组3.58%（1/28）（x2=16.1 p<0.01）。
依据回顾性病历分析，可见重型颅脑损伤开颅术后并发肺部感染，对患者的生命预后和功能预后有非常明显的副影响。
3 讨论
3.1 肺部感染影响疗效的机理及护理的重要性。肺部感染可影响气体交换、血氧饱和度下降，使脑供氧不足；肺部感染体温升高，使代谢增加，耗氧量增加，更加重脑缺血和脑水肿。体温升高可导致脑屏障通透性的改变，引起酸中毒和神经组织刺激性氨基酸释放量增加，自由基缓激肽增多，白细胞大量浸润，全身及局部免疫力下降，从而加速了脑组织坏死[3、4]，直接影响病人神经功能恢复和幸存者生活质量。对于肺部感染的预防和治疗，优质、规范护理从来就是不可缺少的重要环节，因此，临床护士务应满怀高度的责任感，发挥积极作用，以促进病人康复。
3.2危险因素及预防措施。并发肺部感染的危险因素有：①意识障碍各种反射减弱，甚至消失。②受伤早期呕吐频繁，呕吐物、血液、血凝块误入气管。③全身与局部免疫功能障碍。④进食困难，营养不良。⑤嗜烟或既往患慢性气管炎者。基本预防措施如下：①改善病室环境，经常通风，室内温度保持22℃左右，相对湿度60%，并进行紫外线空气消毒1/d。②昏迷病人采取侧卧或侧俯卧位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加强口腔护理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加强营养，予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，对于昏迷病人和进食困难者早期给予鼻饲。⑥必要时给予静脉注射高价营养以提高机体抵抗力。⑦对神志清醒者指导病人进行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治疗及护理要点：①密切观察病情变化，术后第1天应进行血常规、血生化，包括血气分析等各项检查，对发热病人行咽拭子，或痰培养及药敏试验，根据检验结果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②对肺部感染病人进行小剂量短时间雾化吸入（长时间雾化可致病人血氧下降而加重脑缺氧[3、5] ），已达到稀释痰液，减少局部炎性渗出的作用。③对严重肺部感染、昏迷病人获痰液粘稠难以吸出者，应早期予以气管切开，气管切开术后应严密观察呼吸变化，注意伤口有无出血、皮下气肿、气管导管及呼吸道内有无梗阻等。每日更换消毒内套管3～4次。更换伤口敷料，防治切口感染。套管口覆盖双层生理盐水浸润的纱布，以保持吸入的空气有一定湿度，并防止灰尘或异物吸入，加重肺部感染。④保持气管套管通畅，视呼吸情况随时吸痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15秒，并且尽量避免刺激气管粘膜而引起剧烈咳嗽[3、6]。吸痰动作应轻柔，吸痰管插入气管深度适宜，边吸边转动，严防损伤气管粘膜，若痰液粘稠可先行雾化再行抽吸。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音明显，可将病人翻向对侧，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。对于昏迷病人要随时保持头颅与躯干在同一轴线上，以免气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂，甚至形成气管食管瘘[3、6]。对于采用气囊气管套管，呼吸机辅助呼吸病人，亦应每日定期放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血性坏死及气管食管瘘。总之，气管切开术在治疗重型颅脑损伤病人脑缺氧、脑水肿，以及肺部感染中是极为重要的措施。但是，若护理不周则弊多利少，会造成诸多严重并发症而危机病人生命，应引起医护人员高度重视。
参 考 文 献
[1]江基尧,朱诚主编.颅脑损伤临床救治指南[m].第1版.上海： 第二军医大学出版社,2002.
[2]王忠诚主编.神经外科学[m].第1版.武汉：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基尧.朱诚主编.现代颅脑损伤学[m].第1版.上海 ：第二军医大学出版社，1999，260，406-414.
[4]dietrch wd，busto r，hauey m. the importance of blood-brain barrier following cerebrl ischemia j neuropathol exp neurol，1990，49：486.
[5]赵勇.呼吸系统疾病几个被忽视的护理问题[j].护士进修杂志，1995，10（4）：30.
[6]林菊英,金乔.中华护理全书[m].南昌：江西科技出版社，1993，710.
