【摘要】 目的：探讨有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)的手术方法及安全性。方法：回顾分析2002年1月至2008年5月我院为有腹部手术史的22例患者行lc的临床资料。结果：21例lc成功，1例发生空肠损伤中转开腹行胆囊切除+空肠修补术，无手术死亡病例。结论：有腹部手术史的lc安全可行，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;腹部手术;胆结石
clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation deng hejun,li qingdong,ran chongxin.chongqing cancer institute,chongqing 400030,china
【abstract】 objective:to study operative methods and security of laparoscopic cholecystectomy(lc) for patients with history of abdominal operation.methods:the clinical data of 22 cases with history of abdominal operation treated by lc from jan.2002 to may 2008 were analyzed retrospectively.results:twentyone cases were operated successfully,only one case converted to open cholecystectomy plus jejunal repair because of jejunal damage.there was no surgeryrelated death.conclusions:it was safe and feasible to perform lc for patients with history of abdominal operation.choosing proper place to make incision for creating pneumoperitoneum openly,careful separation of abdominal adhesion,tacit cooperation between doctors and abundant laparoscopic operative experiences are key for successful operation.
【key words】 cholecystectomy,laparoscopic;abdominal operation;cholelithiasis
伴有腹部手术史的胆囊疾病曾一度是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,lc)的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的发展和完善，越来越多的腹腔镜医师开始尝试伴有腹部手术史的lc，并取得成功。Www.11665.cOm2002年1月至2008年5月我们为22例伴有不同腹部手术史的胆囊结石患者施行lc，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 22例患者中男5例，女17例，23～69岁，其中胃大部切除手术史2例，肠梗阻手术史3例，阑尾切除手术史6例，妇科手术史8例，结肠癌手术史2例，直肠癌手术史1例。
1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，选择距原手术疤痕5cm的适当部位做1cm皮肤切口，向内分离至腹腔，以食指探查并分离切口周围腹腔粘连，置入10mm trocar，建立气腹，气腹压维持在10～13mm hg。置入腹腔镜，仔细探查腹腔粘连情况，选择无粘连或粘连相对较少部位于直视下建立另外2个5mm操作孔，仔细分离、切断影响胆囊切除的腹腔粘连，充分显露胆囊，再根据胆囊位置于适当部位建立切除胆囊用的10mm主操作孔，胆囊切除方法同常规lc。
2 结 果
21例腹腔镜手术成功，1例在分离粘连时致空肠损伤而中转开腹，行空肠修补加胆囊切除术，无手术死亡及其他手术并发症发生。21例术后2～4d出院，1例空肠损伤患者术后8d出院。
3 讨 论
伴有腹部手术史的胆囊结石患者常合并不同程度的腹腔粘连，致使胆囊周围的解剖关系发生变化，为此类患者行lc有相当大的手术风险，易发生手术损伤，因此，在腹腔镜发展早期曾被视为lc禁忌证。随着腹腔镜器械的完善和技术的发展，有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开始尝试为有腹部手术史的患者行lc并取得了成功。我们为有腹部手术史的22例患者行lc，21例成功，仅1例因空肠损伤而中转开腹，行空肠修补+胆囊切除术。
3.1 术前腹腔粘连的评估 腹部手术后，腹腔不可避免会发生不同程度的粘连，腹腔粘连的程度与原疾病、手术种类、部位及距离原手术的时间有关。一般上腹部手术对lc的影响大于下腹部手术，距离胆囊区域越近的手术对lc影响越大，腹腔化脓性感染术后粘连往往较重，有的术者[1]认为，血腹所致腹腔粘连较轻，但距原手术时间越长，腹腔粘连越重。有术者[2]认为，术前b超检查对评估腹腔粘连有一定的价值，但不能判断腹腔粘连的范围与程度。
3.2 建立气腹方法的选择 有腹部手术史患者行lc时腹腔均有不同程度的粘连，因此在闭合状态下放置第一个trocar可导致严重的大血管和内脏损伤，常规直视下建立气腹是防止穿刺相关并发症的最好办法[3]。结合文献报道及我们的经验，腹部手术后lc建立气腹时应遵循以下原则：(1)若腹腔粘连较轻，可在距离原手术疤痕5cm以外用气腹针建立气腹，但第1个10mm trocar须在直视下置入;(2)若腹腔粘连较重，则须直视下穿刺trocar后接气腹管建立气腹，具体做法是：在距原手术疤痕5cm以外做1～2cm皮肤切口，向深面小心分离至腹腔内，用食指探查并分离切口周围的腹腔粘连，置入10mm trocar，接气腹管，建立气腹，维持气腹压10～13mm hg。本组22例按上述原则建立气腹，成功21例，1例因术者无腹腔镜手术经验致空肠损伤。
3.3 手术操作技巧 腹部手术后lc有时可见严重复杂的腹腔粘连，可能无法辨认胆囊及其解剖关系，盲目操作往往导致严重的内脏损伤，为了确保手术安全，减少手术损伤，我们的体会是：(1)置入腹腔镜后，先认真、全面探查腹腔粘连情况及内脏的解剖关系，直视下选择合适部位建立2个分离粘连用的5mm操作孔;(2)术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，与助手配合默契;(3)分离粘连应小心、耐心，不可急于求成;(4)遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，由轻至重，从浅到深的原则;(5)充分显露胆囊后，在剑突下于适当位置建立10mm主操作孔完成胆囊切除;(6)胆囊切除后，仔细检查手术区域，确认无手术损伤后方能结束手术。
总之，有腹部手术史的lc是安全可行的，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。
【参考文献】
[1] 李佳,严际慎,王竹平.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[j].腹部外科,2003,16(2):127128.
[2] 闫学军.上腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术[j].中国城乡企业卫生,2008,10(5)：30.
[3] nuzzo g,giuliante f,tebala gd,et a1.routine use of open technique in laparoscopic operations[j].j am coll surg,1997,184(1):5862.
