【摘要】 目的 探讨组合式外固定器结合有限内固定治疗复杂型胫骨平台骨折的临床价值。方法 2002年1月至2007年1月使用组合式外固定结合有限内固定治疗复杂型胫骨平台骨折20 例，男15 例，女5 例;年龄21～49 岁，平均年龄33 岁。所有病例均为开放性ⅱ～ⅲ度污染胫骨平台骨折类型，清创后平台采用空心钉内固定，干骺端采用组合式外固定器固定。结果 术后伤口一期愈合18 例，2 例因皮肤撕脱伤部分皮肤坏死，经过二期植皮术后愈合。术后针道感染2 例，经过换药后愈合。随访8～24个月，平均16个月，骨折平均愈合时间为6个月。膝关节功能评分采用rasmussen评分法，优良率为85%。1 例患者出现创伤性关节炎。结论 组合式外固定器结合有限内固定是治疗复杂型胫骨平台骨折的有效方法，损伤小，对软组织干扰少，皮肤坏死及伤口感染发生率明显减少，并可早期活动。
【关键词】 胫骨平台骨折;组合式外固定器;有限内固定
对于软组织损伤较轻的胫骨平台骨折，多采用早期切开复位内固定以尽早恢复膝关节功能，但是对于高能量及高处坠落造成的损伤，膝关节周围软组织损伤较重，造成皮肤破溃、撕脱、污染、肌肉断裂或者伴开放性骨折，尤其重度污染不适合放置内固定材料。使用超关节或不超关节的组合式外固定器治疗胫骨平台骨折的方法已受到人们的重视。2002年1月至2007年1月采用组合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨平台骨折20 例，疗效显著，现报告如下。Www.11665.cOM
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组胫骨平台骨折患者20 例，男15 例，女5 例;年龄21～49 岁，平均年龄33 岁。按schatzker分型均为ⅵ型，其中ⅱ度污染10 例，ⅲ度污染10 例，均为急诊手术。
1.2 手术方法
1.2.1 开放性骨折常规清创 彻底清创是积极防止感染的关键，6～8 h内彻底清创，切除坏死及失活的组织，由浅层到深层将各种组织进行清创，保护好重要的血管和神经，对于皮肤撕脱伤的患者用切皮机切成中厚游离皮片作游离植皮。
1.2.2 有限内固定 在c型臂监视下首先恢复胫骨平台关节面，采用撬拔等方法使关节面解剖复位，用克氏针临时固定后再用2枚空心钉固定。
1.2.3 组合式外固定 对于污染严重的关节开放性骨折行超关节外固定，其他行胫骨平台及干骺端固定。在直视下复位干骺端，复位满意后再进行穿针固定，切忌先穿针后复位。对于平台骨折小的骨块用克氏针或小的空心钉固定。所有操作均在c型臂监视下进行，确保复位和穿针固定可靠，最后用扳手将所有固定连接拧紧，操作完成后麻醉下检查膝关节骨折固定的稳定性。
1.2.4 术后处理 术后抬高患肢，钢针处每日点酒精2次，使用有效抗生素，引流管48 h后拔除，皮肤撕脱伤要用负压吸引。所有患者术后1周内摄片，观察关节面情况，根据骨折类型、年龄以及骨痂生长情况决定去除外固定器的时间。
2 结 果
20 例患者随访时间8～24个月，平均16个月，术后6个月复查x线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用rasmussen评分法评价(见表1)，优15 例，良2 例，可2 例，差1 例，优良率85%。术后伤口一期愈合16 例，2 例延迟愈合，2 例因皮肤撕脱伤面积大，部分皮肤坏死，行二期植皮后愈合。
3 讨 论
3.1 胫骨平台复杂型骨折的病理解剖特点和治疗 对于一般的胫骨平台骨折可采用切开复位内固定术，但对于高能量损伤及膝关节周围软组织损伤较重的开放性骨折，采用有限内固定辅助石膏固定，影响关节功能的恢复，并且软组织损伤严重，伤口容易感染，内固定适应证明显缩小。而采用有限内固定结合外固定器固定是治疗此类型损伤的良好方法，可维持关节稳定及早期活动，有利于关节软骨磨造和关节周围组织的有序修复，避免关节黏连。表1 术后膝关节rasmussen评分情况
3.2 外固定器的使用 20 例患者采用有限内固定结合外固定器治疗胫骨平台骨折其优点为：a)手术操作简便，对骨折周围软组织损伤较小，膝关节周围软组织覆盖少，骨性结构表浅，大范围的软组织剥离容易产生软组织愈合问题，而外固定手术可在骨折端上下穿针，骨折处可用闭合或小切口克氏针撬拨复位骨折块。对于开放性膝关节损伤的病例，可以超关节固定，手术时间短，减少了术中软组织暴露时间，可以有效减少术后感染及组织坏死的发生。本组2 例因皮肤撕脱伤面积大而部分皮肤坏死，二期植皮后愈合。b)对于大块的胫骨平台骨折可直接用空心钉固定，有利于膝关节的稳定并能早期功能锻练。c)对于跨关节的外固定可临时固定3～4周，再改为内固定。
3.3 注意事项 a)在c型臂监视下复位穿针，以尽量减少穿针位置不正或进入关节腔;b)复位后要使用c型臂观察外固定器固定骨折的情况，正、侧位观察避免发生骨折成角畸形;c)抗生素的使用：术前30 min以及术后24 h使用抗生素，伤口有分泌物应行细菌培养加药敏试验，根据结果选用合适的抗生素;d)使用外固定器的主要并发症为针道感染，每日点酒精2次，有针道感染及时引流并应用抗生素。
