放射治疗骨转移癌疗效观察
【摘要】 目的 分析不同分割方式对转移性骨肿瘤放射治疗的止痛效果。
方法 将42例骨转移癌患者72处病灶分为两组，常规分割组31例44处病灶40～50gy／4～５周，5次／周，２gy/次；大分割组11例28处病灶采用大分割快速照射，30～39gy／２～3周， 5次／周，3gy／次，照射10～13次的不同分割方式进行止痛治疗。结果 全组病例有效率(cr＋pr)为91.7%；常规分割组完全缓解(cr)率72.7%，部分缓解(pr)率20.5%，总有效(cr+pr)率93.2%；大分割组cr率60.7%，pr率28.6%， cr+pr率89.3%。 组间比较差异无显著性(p>0.05)。
结论 骨转移癌进行局部止痛放疗是一种非常有效的治疗手段，研究的两种分割方式之间无明显疗效差异。
【关键词】 肿瘤；骨转移；放射治疗；癌性疼痛
efficacy of radiotherapy with bone metastatic tumor
【abstract】 objective to investigate the efficacy of radiation with various fractionation schemes for pain relief in patients with bone metastasis. methods a total of 72 lesions in 42 cases with the bone metastasis were divided into two groups, the conventional radiotherapy was performed in 31 cases with 44 lesions in the way of 40～50gy/4～5 weeks, 5 fractions/week, 2gy/fractions; the hyperfractionated accelerated radiotherapy was performed in 11 cases with 28 lesions in the way of 30～39gy/2～3 weeks, 5 fractions/week, 3gy/fraction, 10～13 fractions, the two fractionation schemes were practice for the pain relief in patients.results the overall pain relief(cr﹢pr) rate was 91.7%; cr rate was 72.7%, pr rate was 20.5%, cr﹢pr rate was 93.2% in the conventional groups; cr rate was 60.7%, pr rate was 28.6%, cr﹢pr rate was 89.3% in the hyperfractionated accelerated groups. there was no significant difference among the two different fractionation schemes for pain relief.conclusion local radiotherapy is an effective pain relief measurement, there was no different efficacy between two different fractionation schemes.
【key words】 neoplasms;bone metastasis; radiotherapy;pain of cancer
骨转移的病例占晚期病人的60%～84%［1］，骨转移癌放疗后，80%～90%的病人可以获得持久的止痛效果。WWW.11665.cOm本文分析42例骨转移患者，依症状和x线、ect、mri表现综合评价骨转移癌的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2006年1月间42例骨转移患者，男24例，女18例，年龄35～74岁。引起骨转移的原发肿瘤中，乳腺癌16例，肺癌13例，肝癌7例，前列腺癌4例，鼻咽癌２例，骨转移多以溶骨型破坏为主，转移部位：单处30例，多处12例，共72处病灶。以腰椎(24处)，胸椎(18处)，颈椎(13处)，肋骨(9处)为多，其余依次为股骨(3 处)，肱骨(2处)，肩胛骨(2处)及骶骨(1处)，其中转移以椎体多见，占76%(55/72)。所有患者均经止痛药物治疗，效果差。
1.2 方法 根据x线片、ct、mri或ect确定骨转移部位，在模拟机下定位，所有病人均用６mv-x线直线加速器。１组31例采用常规照射，40～50gy／4～5周，5次／周，２gy/次；２组11例采用大分割快速照射，30～9gy／２～3周， 3gy／次，5次／周，照射10～13次。
1.3 疗效评定 以放疗结束后１个月的单个转移病灶疼痛缓解程度为疗效评价指标。止痛效果评价标准［２］：(1)完全缓解(cr)，治疗后完全无痛；(2)部分缓解(pr)，疼痛较前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；(3)轻度缓解(mr)，疼痛较治疗前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；(4)无效(nr)，与治疗前相比无减轻。 cr+pr为有效。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
42例患者均完成治疗。大分割组cr率60.7%,pr率28.6%,总有效率89.3%；常规分割组cr率72.7%,pr率20.5%,总有效率93.2%。两组比较无统计学意义(p>0.05)。表1 不同放疗组治疗效果 个(略)
３ 讨论
骨转移造成的疼痛占癌性疼痛的首位，顽固性疼痛难缓解、患者抑郁不安、易怒、严重影响食欲和睡眠，从而进一步诱使疾病加重。
骨转移疼痛的原因：骨转移使骨膜伸展，骨膜中存在痛觉纤维；肿瘤浸润、压迫周围神经、肿瘤侵犯周围组织时，骨、关节及软组织均会释放致痛物质，作用于疼痛感受器；骨转移瘤周围肌肉紧张而疼痛，椎体、肩、髋、骨盆负荷及运动部位的骨转移在体位改变时疼痛加剧；骨转移瘤可分泌前列腺类致痛物质，且数量颇多，不仅造成疼痛，且使破骨细胞活化，促进骨吸收，加剧骨破坏。
骨转移一般为多发，少见单发，多为静脉性，脊柱转移多由椎旁静脉丛为主要转移途径。肺及乳癌转移则多为动脉性，但与肺静脉有关。骨转移部位多为红骨髓分布区域，成人多见脊柱、肋骨、骨盆、颅骨、股骨、肱骨近端，而肘、膝及末梢部位发生较少；小儿骨转移部位不限，骨内转移部位主要在骨髓，很少发生在骨膜及骨皮质。
骨转移时骨受到破坏，多为肿瘤压迫性破坏所致，与破骨细胞造成的骨吸收几乎无关，在x线片上及骨扫描检查中应予区别。骨中存在成骨细胞，骨转移时可出现以骨新生为主的病理改变。
骨核素扫描对骨破坏很敏感，骨代谢，特别是骨新生５％左右时，就会有异常浓聚。相比之下，骨钙质变化30%～50%时才能在x线片上反映出来，骨扫描可作为骨转移的早期诊断方法。x线片比扫描所见一般晚３～６个月。x线片有异常可做出诊断；x线片无异常，还需做ct、 mri或活检得到确诊。mri作用是可准确检出病灶范围，提高较小的骨转移检出率，比x线、骨扫描多检出病灶12.8%［３］。
目前骨转移的放射止痛无经典的剂量―时间分割模式，本组应用大分割和常规剂量分割放疗，在止痛疗效方面有效率分别达到89.3%和93.2%，两组比较无统计学差异(p>0.05)，与文献报道相近［４,５］ 。但大分割放疗比常规放疗简单易行，特别对年老体弱、行动不便甚至瘫痪的病人避免了每日放疗移动和工作人员摆位的难度，从方便患者及提高放疗设备利用率来看都优于常规分割放疗。美国有学者［６］推荐对骨转移病人放疗时用下述剂量分割： 20gy/5次、 30gy/10次、35gy/14次。最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型，骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的寿限。对生存期短的患者(<3个月)，选择快速治疗方案。jan leer报道［７］荷兰对骨转移癌放疗的研究结果，也认为大剂量照射可获得与多次分割高剂量放疗相同的疗效。
癌性骨痛常用治疗方法有放疗、化疗、手术、核素等治疗，晚期癌症患者多数身体较差，通常难以耐受化疗，核素治疗如89sr等，因价格昂贵，部分患者不能接受。至于手术治疗，除脊柱等少数部位能手术外，多数部位或多发病灶均不适合手术。药物止痛、姑息性化疗止痛效果不明显，不能长时间缓解。 本研究显示80%～90%的病人在放疗２周内表现有效，疼痛缓解迅速。放疗的主要作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，胶原蛋白合成增加，继之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨。放疗后３～６个月，溶骨病变产生再钙化［８］。故笔者认为放疗作为骨转移疼痛姑息性止痛治疗的首选方法，值得推广，但必须注意重要脏器及早反应组织的保护，防止出现严重的放疗反应，须多方面考虑，可适当用辅助药物治疗。
【参考文献】
1 孙燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则.北京：北京医科大学出版社，2002，47-48.
2 周际昌．实用肿瘤内科学．北京：人民卫生出版社，1999，176-182.
3 申文江．骨转移瘤．中华放射肿瘤学杂志， 1994，3(1):63.
4 苏锡龙．65例骨转移癌放射止痛效果分析．中华放射肿瘤学杂志，2003，12(2):135.
5 王凤桐．90例骨转移的放射治疗分析．中华放射肿瘤学杂志，2001，10(４):227.
6 rose cm,kagan ar.the final report of the expert panel for the radiation oncology bone metastasis work group of the american college of radiology. int j radiat oncol biol phys,1998,40:1117-1124.
7 j leer es, houwelingen hv,post wj,et al. the effect of a single fraction compared to multipie fractions on painful bone metastases; a global analysis of the dutch bone metastasis study. radiother oncol,1999,52:101-109.
8 殷蔚伯，谷铣之．肿瘤放射治疗学，第３版．北京：中国协和医科大学出版社，2002，1088-1091.
