酷似胶质瘤的脑内血肿2例
【关键词】 脑内血肿;包囊性血肿;胶质瘤
回顾分析我科经手术证实的2例酷似胶质瘤的脑内血肿，亦称包囊性血肿，术前考虑为脑胶质瘤，术中证实为脑内血肿。其影像学特点为：占位效应轻、均匀环形强化及mri均匀铁环等，通过详细询问史及治疗后动态观察此2例病例可以加强对脑内慢性血肿的整体认识，从而减少误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料
例1，男，56岁，主因行走不稳2个月入院。患者于2个月前于夜间突感头痛，行走不稳，予输液治疗后无好转，且进行性加重，右侧肢体共济失调，外院查头mri显示：“右侧小脑半球占位性病变”，考虑为胶质瘤出血，为进一步诊治而来我院。患者既往有高血压病史，口服“北京降压零号”控制血压。查体：神清，言语迟缓，查体合作，双瞳孔约2 mm,对光反射灵敏，双眼球外展受限，蹒跚步态，步态宽，闭目难立征阳性，余查体阴性。本院复查头mri提示：右侧小脑半球占位，t1wi低信号，t2wi稍高信号，不规则强化，考虑胶质瘤(见图1～6)。入院诊断为“小脑半球胶质瘤”。拟行肿瘤切除术。术中可见囊性液体，为暗黑色，证实为“小脑慢性血肿”，追问病史，患者于8个月前有头部受伤史，伤后无头痛及昏迷。图1 ct平均 图2 mri平扫轴位图3 mri强化(轴位) 图4 mri强化(矢状位)
例2，女，53岁，主因头晕2个月，头痛、呕吐伴右下肢无力6 d入院。Www.11665.cOm患者于2个月前无明显诱因出现头晕，间断性，坐位发作时感头部后仰，有旋转感，无呕吐，有时伴行走不稳，未诊治，6 d前开始出现头痛，为憋胀感，以左额顶为重，图5mri强化(冠状位) 图6 mri强化(冠状位)有时伴呕吐，非喷射性，同时伴右下肢无力，症状进行性加重，行头mri示：左额顶深部肿瘤，为行诊治而入院。查体：神清语利，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，右下肢肌力3级，余肢体肌力5级。头mri示：左额顶深部肿瘤，t1wi低信号，t2wi高信号，周边强化(见图7～11)。考虑为囊性胶质瘤，拟行ommaya氏囊植入术。术中穿刺囊腔，有深褐色液体流出，将液体标本送病理，术后诊断脑内血肿。病理回报：少许淋巴细胞及中性粒细胞，未见肿瘤细胞(见图12)。图7 ct平扫 图8 mri平扫(矢状位)图9 mri平扫(轴位)图10 mri强化(冠状位) 图11 mri强化(轴位)图12 术后病理
1.2 结果
2例术前均考虑脑胶质瘤，手术证实为颅内血肿。其影像学表现为：ct表现:脑内类圆或椭圆形病变;较均匀等或稍高密度不均匀高、低混杂密度;周围均有较局限低密度水肿,增强均匀环状强化占位效应均较轻。mri表现:两例同时行mri平扫+增强检查，例1在t1wi和t2wi像上均表现出不均匀性高信号;例2在t1wi像上表现出低信号，t2wi像上为高信号，增强扫描环形强化。经手术证实,术中见病灶内为咖啡色陈旧血液,病灶周围为约0.5 mm血肿包膜,均行血肿及包膜清除,病理血肿包膜分二层,外层为胶原纤维及少量结缔组织,内层为丰富的毛细血管肉芽组织,病灶表面有含铁血黄素沉着。
2 讨论
2.1 此2例患者诊断为胶质瘤，是因为其病程进展缓慢，和影像学的多样性改变而常被考虑为胶质瘤、转移瘤卒中或脑脓肿等。当急性期出血量少或出血极其缓慢,而被患者或临床医师忽视时,早期常未行ct或mri检查而漏诊,随着时间延长,血肿增大液化,周围结缔组织增生,形成包膜,且包膜上新鲜脆弱的毛细血管内皮相互连接不完全或反复受炎症刺激而不断出血和渗出,从而血肿进一步扩大[1]。颅内慢性血肿常由外伤、动脉粥样硬化、隐匿性血管畸形、微小动脉瘤等引起,另凝血功能减退亦与之有关,而外伤为其诱因,文献报道以前述系列病因为多,而由凝血功能减退所致者报少。本2例其中1例有高血压史，并有头外伤病史。
2.2 ct常表现为类圆或椭圆、等密度或低密度影,并由于血肿周围有含丰富毛细血管的肉芽组织,增强可有强化效应,同时由于脑水肿尚未完全消退,出现不同程度占位效应,故难与脑肿瘤或脑脓肿等鉴别。
mri在慢性血肿的早期t1wi、t2wi上均呈高信号,病灶周边在t1wi中呈等信号,t2wi呈低信号环,增强扫描时血肿边壁呈环形强化;慢性血肿晚期,血肿液化吸收,mri呈长t1长t2信号的囊腔,血肿周围产生大量含铁血黄素,可存在几年,此时tiwi和t2wi上均可见低信号铁环,若不注意观察铁环情况则易误诊为胶质瘤或转移瘤等。
2.3 脑内包囊性血肿与脑肿瘤或脑脓肿鉴别诊断要点:(1)灶周水肿及占位效应较轻,未见大范围指压样低密度水肿区。本文2例病例灶周水肿均较局限,占位效应均较轻。(2)ct或mri增强环形强化壁较均匀,当ct表现为低密度且增强扫描呈环状或不规则环状强化时,mri短t1、长t2信号与特征性t2wi含铁血黄素沉积环共存,具有直接鉴别诊断意义,可基本排除脑脓肿、脑梗死及不伴慢性出血的脑肿瘤,但不能除外肿瘤卒中,必要时须动态观察,慢性血肿可以逐渐吸收,而肿瘤卒中则有扩大趋势[2]。(3)不能鉴别时行mrs检查或ct灌注成像。
【参考文献】
1 吴承远,刘玉光主编.临床神经外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001.614615.
2 陈立华,曹美鸿,秦天森.非高血压性自发性颅内血肿54例临床分析.中华神经外科杂志,1996,12:3234.
