【摘要】 急性阑尾炎作为外科急腹症的常见疾病，有其特征性的临床表现，但也正因该特征，许多急腹症都被误诊为该疾病。本文通过对相关著作及近年主要上海地区相关文献的回顾，希望给予同道一点帮助。
【关键词】 阑尾炎 误诊 急腹症
【abstract】 acute appendicitis as a common disease of acute abdomen, has its characteristic clinical manifestations. but also precisely because of these characteristics, many diseases of acute abdomen have been misdiagnosed as acute appendicitis. based on the related works and reviews of the literature major in shanghai recent years, i hope that it’ll be helpful for fellows.
【key words】 appendicitis; misdiagnosis; acute abdomen
1886年，reginald fitz最初给阑尾炎命名，并强调早期手术的必要性[1]。www.11665.Com急性阑尾炎是外科急腹症中常见的疾病，但因其特征性的临床表现，其他急腹症也常常被误诊为急性阑尾炎[2]，berry等报道，总人群急性阑尾炎误诊率为15%-30%[3]。作为即将踏入正式临床工作的青年医生，更应该对此类常见疾病的复杂性引起足够的重视并加强相关知识的学习。本文通过查阅权威外科著作及近年来主要发生在上海地区的相关文献，对误诊为急性阑尾炎的其他疾病的相关文献作一综述。
1 总览
典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象，诊断并不困难[4]。但仍有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征，给及时正确的诊治带来一定麻烦，更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症常表现为类似阑尾炎的症状及体征，易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理[5]。
华山医院的吴钢、蔡端[6]及长征医院的蔡清萍、王强[5]分别统计了90年代中期至2001年各自医院近千例急性阑尾炎并手术治疗的患者，对其中误诊为急性阑尾炎疾病的情况分析后得出了类似的结论—①误诊为急性阑尾炎患者女性居多，而且多为妇科疾病。②除妇科疾病外，其他误诊病例均为普外科相关疾病，且肿瘤疾病开始多见，无泌尿系疾病涉及。③过去较为多见的与急性阑尾炎相鉴别的普外科疾病如胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等误诊数明显偏少。
从上面可以看出，随着医疗水平的提高，各种医疗检查手段的不断发展，各临床医生对于常见疾病的认识和正确把握已经得到相当大的进步。现阶段，在大中型医疗机构中，已经很少将一种常见疾病误诊为另一种常见疾病。因此本文通过查阅近年文献在此着重介绍几种近年来比较罕见的容易误诊为急性阑尾炎的疾病，供大家参考。
2 结肠憩室炎
我国结肠憩室病曾相当少见，从华山医院及长征医院文献所报道误诊为急性阑尾炎近百例病例中仅一例为结肠憩室炎便可见一斑[5, 6]，但随着近年来我国发达地区饮食更加接近于西方国家，发病率也随之略有增高[4]。盲肠部位的憩室炎与急性阑尾炎临床表现非常相似，难以鉴别。
朱强华、姚昌宏于2007年先后两次报道了数例结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎[7, 8]，并做了相关分析讨论。得出一些结论，凡中老年人出现类似急性阑尾炎症状和体征，而在下腹近耻骨上或偏右，或下腹部有不明原因的炎性肿块，或疑有下腹部脏器穿孔的急性腹膜炎时，在鉴别诊断上均应考虑结肠憩室炎的可能。阑尾切除术中如发现阑尾正常时，应尽可能探查距回盲部100cm范围内小肠和部分结肠[7]。对于结肠憩室炎，内镜及x线检查可以明确诊断，其中结肠镜对于本病有较高的诊断价值[8]。急性结肠憩室炎主要采用非手术疗法，包括休息、禁食、补液、抗感染 。当出现并发腹膜炎、腹腔脓肿、大量便血、有肿瘤可能情况时，才采取手术治疗[4]。
3 妇产科疾病
如上所述，女性患者最易与急性阑尾炎混淆的急腹症是妇产科急症[3]，各权威外科著作均将妇科疾病独立于内外科疾病之外作为急性阑尾炎鉴别诊断的一大类。吴钢等对华山医院95年至01年间急性阑尾炎误诊进行统计，有31例妇产科疾病患者被误诊为急性阑尾炎，占误诊为急性阑尾炎病例总数的73.8％[6]。这些误诊均与询问病史，尤其是月经史不详细，体检不仔细有关，非但延误了治疗而且还造成了比较严重的后果。因此，女性急性阑尾炎的诊断不能忽略与妇科急腹症进行鉴别，必要时请妇产科医师会诊，协助诊断。
比较常见的需与急性阑尾炎鉴别的妇产科急症有右侧异位妊娠破裂和右侧卵巢囊肿扭转[4]，这两类疾病已为多数临床医生所熟知，需要注意的是在面对女性急腹症患者的时候不要遗忘就可以了。本文在此介绍两种比较罕见的妇科疾病。
3.1输卵管疾病
输卵管炎症或其引起的输卵管积脓及穿孔均可引起不同程度的腹痛，作为女性生殖系统的重要组成部分，非妇产科的临床医生对于输卵管疾病常认识不足。
毕宝旭、肖春报道一中年女性输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎[9]，究其原因，除对本病认识不足以外，主要原因为本病体征难以鉴别：右侧输卵管积脓穿孔致大网膜下移与右附件粘连形成包块，腹腔出现脓性液体，与阑尾穿孔体征相似不易鉴别。
3.2 经血逆流
蔡元坤等对1996年至2000年上海五院收治的2500例急性阑尾炎手术病例进行分析，发现l5例经血逆流，其中7例误诊[10]。经血逆流临床尚少见，其发生机制亦不十分清楚，一般认为由于月经来潮前，子宫肌层痉挛收缩，子宫颈口或颈管收缩狭窄，如有子宫过度倾斜，导致经血流通不畅潴留于子宫内，继而从输卵管流于腹腔，刺激腹膜产生腹痛，如同时发生细菌感染，可产生腹膜炎。因此，对有月经生理周期的女性患者诊断和处理阑尾炎时应慎重，可适当延长观察期，明确诊断，以免不必要的手术。
4 阑尾肿瘤
阑尾肿瘤较为罕见，但随着近年各种肿瘤的发病率增长，阑尾肿瘤的相关报道也逐渐增多，其中良性者主要为阑尾黏液囊肿，恶行者主要有阑尾黏液假瘤、阑尾类癌和阑尾腺癌等[4]。阑尾肿瘤常为误诊为阑尾炎行手术后切除标本病理检查所发现，约占阑尾切除标本的5%[4]。如钟宁[11]曾报道一急性阑尾炎表现的老年女性，术中肉眼观察未见异常的阑尾术后病理诊断为阑尾类癌；高兴贤等[12]亦有一中年男性因持续性右下腹痛6小时患者行阑尾切除术后病理报告为阑尾乳头状腺瘤，于2周后行右半结肠切除术的报道，在一定程度上贻误了病情，并且两次创伤对肿瘤患者的打击也较大；蔡清萍、王强[5]所作的误诊为急性阑尾炎32例分析中也有一例证实为阑尾癌。
大多数的阑尾肿瘤表现为感染或无症状，术前诊断困难，而且大多数临床医生对该疾病缺乏认识，若术前未进行全面检查及肿瘤相关项目的检查，极易漏诊此类恶性疾病。因此，病理检查成为了诊断该类疾病唯一的途径，万不可忽略对肉眼观察正常的阑尾标本行病理检查，必要时尚需进行术中的病理检查。
5 小结
在为本文查阅文献过程中，所得的文献大部分为其他疾病误诊为急性阑尾炎的相关分析，仅有少数文献是有关急性阑尾炎误诊为其他疾病或漏诊的情况，而且此类文章多发表于影像学相关的期刊上，由于本文选题为误诊为阑尾炎的相关疾病，所以后者相关文献未予详述。
本文所详述的误诊为急性阑尾炎的病例多为较少见的鉴别诊断，一是因为罕见病例较易发表于各大医学期刊上，以满足各家之兴趣；二是因为发文者多来自三级甲等医院等角为高级的医疗机构，这些机构中医疗力量较为强大，各项术前常规检查也较为完善到位，因此常见疾病少有误诊；三是因为较高级医疗机构常未予大中城市中心，城市人口卫生措施及健康观念较为良好，因此这些医疗机构所接受患者的疾病谱亦有一定特征。某些多发于城郊及乡村的疾病在城区医疗机构中倒成了罕见病。如上海金山区陈炳叶[13]就有急性淋球菌性腹膜炎误诊为阑尾穿孔31例的报道，此类疾病较少出现在较高级医疗机构，即使出现了也多不会如此频繁误诊为急性阑尾炎。
相信在所有误诊人群的统计上一定还是存在常见疾病在被误诊为急性阑尾炎，对于新生代的医生，我们应该深知常见疾病仍然是我们应该首先掌握的，切不可因本文而形成了本末倒置的思维。
6 讨论
急性阑尾炎作为外科急腹症的常见病，常常先入为主地占据临床医生的思维，只要患者出现较为类似急性阑尾炎的临床表现，医生们就会让患者进行必要的影像学检查，而影像学检查对于该疾病的高准确性使得大部分的急性阑尾炎患者得到了及时的医治。然而，仍然有小部分的患者仅仅表现出较为典型急性阑尾炎的临床特征，临床医生未得到影像学的证实甚至未进行影像学检查就盲目“确诊”急性阑尾炎而进行了手术。其中有意外发现阑尾肿瘤的，也有单纯切除正常阑尾的。虽然此类现象多发生于基层医疗机构，但也应引起我们新一代青年医生的重视。
总之，为尽量避免误诊事件的发生，无论常见或少见的急性阑尾炎鉴别诊断，临床医师对于急腹症就诊的患者，一定要详细询问病史、反复细致进行全面体检和实验室检查；拓展诊断思路，切忌主观片面、盲目自信，对临床资料进行细致分析、综合判断，既要考虑到常见病，又要想到疑难病，这样才能减少漏误诊，提高疾病诊治率。
参 考 文 献
[1]毕玉华,曲仁和,付洪宾编.阑尾外科[m].第1版.北京:人民卫生出版社,1980.
[2]蔡成机.阑尾疾病[m].石美鑫主编.实用外科学(上册).第1版.北京： 人民卫生出版社,2002:921-929.
[3]berry j,malt ra.appendicitis near its centenary[j].ann surg,1984,200:567-575.
[4]彭淑牗.阑尾疾病[m].吴孟超,吴在德主编.黄家驷外科学(中册).第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1571-1586.
[5]蔡清萍,王强.误诊为急性阑尾炎32例分析[j].第二军医大学学报,2002,23(5):f003.
[6]吴钢,蔡端.急性阑尾炎误诊分析[j].上海医学,2002,25(7):440-441.
[7]朱强华,姚昌宏.结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎三例[j].上海医学,2007,30(11):864-864.
[8]朱强华,姚昌宏.容易误诊为急性阑尾炎的结肠憩室炎[j].临床误诊误治,2007,20(1):62-63.
[9]毕宝旭,肖春.输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎1例[j].武警医学,2008,19(4):342-342.
[10]蔡元坤,赵加应,张厚康等.对经血逆流误诊为急性阑尾炎的认识[j].中华胃肠外科杂志,2002,5(2):161.
[11]钟宁.阑尾类癌误诊为阑尾炎1例报道[j].实用全科医学,2007,5(11):1000.
[12]高兴贤,谢长城,周明.阑尾腺癌一例误诊分析[j].临床误诊误治,2009,22(8):97.
[13]陈炳叶.急性淋球菌性腹膜炎误诊为阑尾穿孔31例诊治体会.腹部外科,2006,19(1):58-59.
