结扎后的原发性输卵管癌3例误诊原因分析及文献复习
【关键词】 输卵管肿瘤;输卵管结扎;误诊
原发性输卵管癌是罕见的女性生殖道恶性肿瘤，由于缺乏特异性症状、体征及可靠的诊断方法，诊断率不高，术前常被忽视或误诊。我院近1年收治3例原发性输卵管癌，均有输卵管绝育史，术前均误诊，现结合文献对误诊原因进行分析，以供临床参考，避免误诊误治。
1 病历资料
病例1：患者57岁，绝经5年，阴道不规则流血伴阴道排液13月余，下腹胀痛10余天，于2009年4月20日入我院。30年前行绝育术，g3p3。妇科检查宫颈光滑，宫体前位、萎缩，双侧附件区未触及明显包块。妇科超声示子宫大小3.8 cm×3.0 cm×3.0 cm，内膜厚0.4 cm,宫壁回声不均匀;双卵巢未显示，双附件未及明显包块。cdfi:未见异常。宫腔镜检查见：宫腔内散在白色小菜花样结节，表面明显血管，取少许内膜送病理，病理为高分化子宫内膜腺癌。临床诊断子宫内膜癌。于4月30日全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋巴结切除术。术中见少量淡黄色盆腔积液，子宫大小约4 cm×3 cm×3 cm，表面光滑，宫旁及骶韧带未触及增厚，双侧输卵管见绝育术瘢痕，余未见异常，双侧卵巢萎缩。取盆腔冲洗液送检脱落细胞。术后剖开子宫，宫内膜未见明显病灶，左侧宫角部见少许病灶。颈管内膜光滑。术后病理回报(309640)：(左侧)输卵管：中分化浆液性乳头状腺癌，内膜见有微小病灶，右附件及左卵巢未见癌。wWW.11665.CoM淋巴结均未见癌转移。腹水脱落细胞回报见较多间皮细胞、淋巴细胞，未见恶性细胞。术后患者未行化疗，复查两次未见异常，现健在。
病例2：患者52岁，绝经3年，阴道血性分泌物1年，于2009年11月24日入我院。1 w前于外院刮宫病理为“子宫内膜癌”。27年前行绝育术，g2p2。妇科检查：宫颈外口略红，子宫前位，略小，左附件区触诊较厚，轻度压痛。右附件区未触及异常。妇科彩超示子宫萎缩，宫腔分离0.3 cm，宫壁回声欠均匀。左附件区可见3.8 cm×2.5 cm的实性低回声，形态尚规则，界限尚清，右卵巢未显示，右附件未及包块。cdfi:未见异常。我院病理科会诊为子宫内膜低分化腺癌，形态符合透明细胞腺癌。术前诊断子宫内膜癌。于11月27日在全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋巴结切除术。术中见无腹水，子宫大小约5 cm×4 cm×3 cm，双侧输卵管可见节育术瘢痕近端的输卵管部分均增粗，直径约3.5 cm。双侧卵巢萎缩。术者以为是输卵管积水，未引起注意。术后剖开子宫，宫内膜无明显病灶，宫颈内膜光滑，未剖开增粗的输卵管。腹水脱落细胞病理回报：较多退化变性的细胞成分，少量淋巴细胞，未见到恶性细胞。术后病理回报：双侧输卵管中低分化浆液性腺癌(局部伴有透明细胞腺癌)，浸润输卵管壁浅层，双侧卵巢未见癌，阴道壁未见癌，萎缩型宫内膜，慢性宫颈炎，淋巴结均未见癌转移。术后给予tp方案化疗6个疗程，复查未见异常。
病例3：患者59岁，绝经13年，阴道流血9 d，于2010年5月3日入我院。32年前行绝育术，g4p3。妇科检查：宫颈光滑，萎缩，分泌物稀薄，子宫前位，增大饱满，约10 cm×8 cm×9 cm，形状规则，活动度尚可，有压痛，双侧附件区增厚，轻度压痛。彩超示：子宫大小为9.5 cm×6.7 cm，形态饱满，被膜光滑，肌层回声均匀，宫腔内见8.2 cm×6.1 cm的液性暗区，内液欠清，未见明显血流。左、右附件区分别见5.2 cm×2.9 cm和3.3 cm×1.5 cm不整形囊性光团回声，有分隔。宫腔镜检查，宫腔内大量脓血性液体，反复冲洗后见宫内膜薄，未见病灶，刮取少量内膜送病理。病理为宫内膜低分化腺癌。临床诊断为子宫内膜癌。于5月14日全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋巴结切除术。术中未见腹水，子宫约5.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，表面光滑，双侧输卵管均增粗迂曲，粘连成团状，直径约3 cm，双侧卵巢萎缩。该术者与前两例术者并非一人，此改变亦被该术者误认为输卵管积水。术后剖开子宫，宫内膜未见明显病灶，宫颈内膜光滑，未剖开增粗的输卵管。术后病理结果回报：右侧输卵管中分化浆液性腺癌，管腔内生长，输卵管肌层未见浸润，右侧卵巢及左侧附件未见癌，左侧输卵管积水，萎缩性宫内膜，慢性宫颈炎，淋巴结均未见癌转移。术后tp方案化疗6个疗程，复查未见异常。
2 讨 论
2.1 发病率
原发性输卵管癌临床较少见，占女性生殖道恶性肿瘤的0.1%～1.8%〔1〕。发病的平均年龄为52～57岁，2/3为绝经后妇女〔2〕。本文3例均为绝经后发病，平均年龄56岁，与文献报道相符。
2.2 病因
原发性输卵管癌的病因尚不清楚，70%患有慢性输卵管炎，促性腺激素的高水平、不断排卵及不孕不育等均增加了肿瘤发生的风险。annika 等〔3〕研究指出:单因素分析输卵管绝育对输卵管癌可能有保护作用，输卵管结扎后，一些致癌物质被阻断，不能刺激输卵管上皮细胞癌变，从而降低了发病风险。但有学者认为输卵管结扎可能为输卵管癌的发病因素〔2，4〕，推测输卵管本身有清除能力，但当输卵管堵塞或上皮受损时清除能力下降使致癌物质积聚，导致癌症发生。本文3例均有输卵管绝育史，支持后一观点，但例数少，尚不能确定输卵管结扎与输卵管癌之间的关系。
2.3 诊断
原发性输卵管癌临床常表现为阴道排液、腹痛、盆腔肿块,称为输卵管癌三联征〔2〕,术前诊断率仅为2%～6%〔5〕 。目前尚无可靠的确诊方法，多数患者需在剖腹探查后才能做出诊断。彩超、ct及mri均可协助诊断。彩超可判断肿块的位置，并通过检测肿块血流的频谱来判断良恶性;ct发现附件小的梭形、蛇形分叶状实性或管状、腊肠形囊实性肿块,是输卵管癌较具特征的征象〔6〕。本文3例均以绝经后阴道流血为首发症状，后2例彩超提示有附件包块，但因该病发生率低，临床医生对该病认识不足，故没有想到输卵管癌，从而也忽略了借助ct或mri来进一步明确附件包块的性质。
2.4 治疗
输卵管癌的生物学特性与卵巢浆液性腺癌相似,手术范围与卵巢癌相同,包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾和腹膜后淋巴结〔7〕。以手术为主,强调首次手术的彻底性，术后辅以放、化疗。有报道盆腔放疗〔8〕不能提高生存率,腹部治疗效果不确定,亦不能控制腹腔外转移灶的复发,且常常伴有严重的胃肠道并发症,因此目前放疗不作为术后辅助治疗的首选,而作为复发的姑息性治疗。化疗是术后的主要辅助治疗手段，gog(美国妇科协作组) 追踪tp方案60个月,发现tp方案降低进展危险率28 %，降低病死率34%，并经长达6.5年的观察,tp远期效果优于cp方案,这奠定了tp方案作为首选的基础。本文3例因术者未发现输卵管癌，均未行大网膜及阑尾切除术，但术后有2例患者采取tp方案化疗，取得良好疗效，因随访时间短，远期疗效尚不能确定。
2.5 误诊原因分析及教训总结
①3例患者均以绝经后阴道不规则流血为主诉，术前均行诊刮术，病理又都为阳性，想当然地诊断为子宫内膜癌;同时因输卵管癌发病率低，导致在彩超提示有附件包块(2例)的情况下，却仍未考虑输卵管癌的诊断。因此，日后在临床工作中，对不明原因阴道流血的患者一定不能忽视输卵管癌的可能，尤其是对输卵管结扎后或绝经后的患者要特别注意。②3例患者术前经诊刮均诊断为内膜癌，但术后剖开子宫见宫腔均光滑，无明显病灶。根据术后病理只有第1例患者子宫内膜有微小病灶，余2例内膜均未被病灶浸润，但术前诊刮病理却都为阳性，考虑是输卵管部分癌组织或细胞流入宫腔所致。从而提示阴道流血或宫腔积液的患者行诊刮术是十分必要的，但应注意超声下内膜的厚度，对于内膜较薄尤其伴有附件包块者，诊断要慎重，应想到输卵管癌的可能。③3例患者子宫切除后，常规剖开，宫腔内均未见明显病灶，但都未剖开输卵管 第1例患者只有左侧输卵管开口处见少许病灶，但因输卵管外观正常而未剖开。另2例患者术中已见到输卵管的异常，但因结扎后出现输卵管积水较常见，故未引起术者注意。由此可见，三个术者当时均没有想到输卵管癌的可能，以至于术中仍是误诊，没有切除大网膜和阑尾。术者对输卵管癌诊断的忽视与该病的罕见有关，但通过对这3例患者的总结，日后对于术前诊断为内膜癌的患者，切除子宫后要常规剖开输卵管，尤其输卵管外观有改变者，最好先将输卵管切下剖开，这样既可避免术中揉擦造成癌细胞腹腔种植，又可以明确肿瘤部位，以便完成手术范围，切除大网和阑尾，使手术更彻底，提高存活率。
综上所述，本病误诊的主要因素是该病发生率低，临床症状不典型，临床医生缺乏经验，对输卵管癌认识不足。所以,临床医生在接诊围绝经期特别是绝经后的妇女时,若出现阴道流血、排液等症状,体检或超声提示有盆腔包块时，一定要警惕输卵管癌的可能,需做进一步的检查进行全面分析，提高本病的术前诊断率。做好充分的术前准备工作,术中行快速病理,为确定手术切除范围提供依据。认识并重视输卵管癌，早发现，早治疗，改善预后和提高生存率是我们的目标。
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